전체 글559 보험모집인이 모집시 사용한 안내장을 약관보다 우선적용할 수 있는지 (인용) 보험을 모집하는 자가 모집과정에서 사용한 보험안내장 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 본다는 약관의 규정이 있어, 약관에 우선하여 안내장의 내용이 적용됨이 타당하고 단체보험이라 하더라도 이를 달리 볼 여지가 없으므로 본 건 배당금 지급은 지급규정보다 우선하여 적용됨이 타당함. (2002.12.17. 조정결정 2002-50호) 2020. 11. 9. 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부 (인용) 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는데, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015.7.6~2020.7.6으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정됨. (2017.11.14. 조정번호 제2017-18호) 2020. 11. 9. 급성심장사한 피보험자에 대한 부검결과로 급성심근경색증 진단비 지급책임을 인정할 수 있는지 여부 (인용) 부검을 통한 사인규명은 "그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 효소검사 등)을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다."라는 약관 문언에 포섭되므로 부검 감정서 기재 등을 통해 이 사건 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였다는 점이 규명된 이상 피신청인은 신청인에게 급성심근경색증 진단비를 지급할 책임이 있음. (2017.3.14. 조정번호 제2017-3호) 2020. 11. 9. 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무 (인용) 약관은 질병입원의료비에 대하여는 '임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)' 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있으므로 신청인이 과거 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 질병입원의료비는 지급대상에 해당하지 아니하나, 질병입원일당에 대하여는 구체적인 분류기준 없이 '질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술'을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있으므로 작정자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 따라 질병입원일당은 지급함이 타당. (2016.10.25. 조정번호 제2016-26호) 2020. 11. 6. 자폐성 장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 (인용) 피보험자의 장애상태는 장애인복지법령에서 정하고 있는 언어장애인 기준을 충족하고 있으나 자폐성장애와 언어장애는 공유장애이므로 중복 판정 및 등록이 불가하고, 본건 약관은 언어장애 위로금 지급대상이 되는 언어장애인의 범위를 '장애인복지법령에 따라 언어 장애인으로 등록된 자'로 한정하고 있지도 않으므로 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 장애위로금을 지급할 책임이 있음. (2016.10.25. 조정번호 제2016-25호) 2020. 11. 5. 백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무 (인용) 다초점인공수정체 삽입술이 백내장 치료를 위한 것이라면 '외모개선' 목적의 시력교정술로 보기는 어렵고, 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료 중 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석될 뿐 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한 시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는 것이므로 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단한 사례. (2016.3.29. 조정번호 제2016-3호) 2020. 11. 4. '파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중'의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정여부 (인용) 약관은 "뇌졸중"의 정의와 진단확정의 방법에 대하여 규정하고 있을 뿐, 뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 아니하므로, 주 진단명이 아니라는 이유만으로 보험금을 지급하지 않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어서는 것이고 해당 보험약관은 뇌졸중의 진단확정만을 보험금 지급요건으로 정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단에 있어 병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급여부를 달리 정한 바 없으며, 진료기록에 의하면 2015.1.8 MRI 및 MRA 검사결과 '경도의 경동맥 협착' 소견이 있고 진료확인서상 '파킨슨병'만 정확한 진단명으로 기재되어 있으나, 검사결과에 '양측 경동맥 협착' 소견과 함께 '동맥경화 소견이 있으며 경동맥 협착은 30% 정도'라고 기재되어 있으므로 피보험자는 해당 보험약.. 2020. 11. 4. 장기 입원했으나 계속입원이라 보기 어려운 경우 건강생활비 지급 여부 (기각) 보험약관상 건강생활비의 지급사유는 12대질병 치료를 직접적인 목적으로 일정기간 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때로 규정되어 있는데, 피보험자가 총 192일의 입원기간중 39박 62일간 외출이나 외박을 한 점을 감안할 때 계속 입원의 상태에 놓여 있었다고 보기 어렵고, 또한 재활치료가 없는 주말이나 공휴일에 외박을 원하는 경우가 많다 하더라도 그 기간 중에는 의사의 관리하에 치료에 전념하였다고 볼 수 없어 보험약관상 입원에 해당하지 않는 점 등을 고려할 때 피보험자가 동 기간 입원사실에 대하여 보험약관에서 정한 건강생활비를 지급하지 않은 것은 부당하다 할 수는 없음. (2010.11.23. 조정번호 제2010-101호) 2020. 11. 4. 장해진단에 대한 조사 미동의를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지 (인용) 당해 보험약관에서는 가입자의 고지의무와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하여야 한다고 규정하고 있을 뿐 이외의 사항에 대해서는 계약자 등에게 조사동의 의무를 부과하고 있지 않으므로 피신청인이 장해보험금 청구건에 대한 조사동의가 없음을 이유로 보험금 지급을 유예하거나 거절할 수는 없음. 또한 보험금 지급의 유예 또는 거절사유는 보험계약에 있어 중요한 사항이므로 피신청인이 이를 약관에 명시·설명하지 않는 이상 계약 내용으로 주장할 수도 없음. (2009.7.21. 조정번호 제2009-74호) 2020. 11. 3. 보험기간 이후 보험금 지급책임의 존재 여부 (기각) 당해 보험약관에서 정하고 있는 특수교육자금의 지급사유는 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해상태가 되고 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일로 규정하고 있는 점. 보험료 및 책임준비금 산출방법서에도 위험존속기간과 보험기간이 일치하고 있는 점, 본 건 보험청약당시 계약자와 피신청인 직원의 청약녹취록에 의하면 당해 보험계약의 보장기간이 "만 스무살까지 보장을 받는다"는 점에 대해 피신청인측 직원이 2회에 걸쳐 설명을 하였고 계약자가 이를 충분히 인지한 상태에서 보험계약을 체결하였던 점 등을 감안할 때 피신청인은 보험기간에 한하여 특수교육자금을 지급하면 됨. (2009.6.23. 조정번호 제2009-60호) 2020. 11. 3. 제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부 (기각) 당해 보험약관에는 "피보험자가 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 효력을 가지지 아니한다"고 규정하고 있는 바, 피보험자가 1급장해 상태가 된 경우에는 당해 보험의 주계약 및 특약은 효력을 가지지 아니하고 소멸하므로 피신청인은 후유장해 판정일 이전까지 발생한 장기입원급여금만을 지급할 책임이 있음. (2006.10.24. 조정번호 제2006-65호) 2020. 11. 3. 보험자가 보험계약자 측의 부당한 행위 등을 이유로 보험계약의 해지를 구하는 사건[대법원 2020. 10. 29. 선고] 2019다267020 보험계약 존재확인의 소 (마) 상고기각 [보험자가 보험계약자 측의 부당한 행위 등을 이유로 보험계약의 해지를 구하는 사건] ◇1. 보험계약의 존속 중에 당사자 일방의 부당한 행위 등으로 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 생긴 때 상대방의 해지권 인정 여부(적극), 2. 보험계약자 측이 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하거나 이를 지급받았으나 그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우 해지권 인정 여부(적극) 및 그 요건, 3. 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계를 파괴하는 당사자의 부당한 행위가 해당 보험계약의 주계약이 아닌 특약에 관한 것이라 하더라도 해지의 효력이 해당 보험계약 전부에 미치는지 여부(적극)◇ .. 2020. 11. 3. 보험청약을 승낙하기 전의 사고에 대한 보험금 지급책임 인정 여부 (기각) 청약을 승낙하기 전에 보험계약에서 정한 보험사고가 생긴 경우 그 청약을 거절할 사유가 없는 한 회사는 보험계약상의 책임을 부담하게 되나, 통상 피보험자의 오토바이 운전사실은 승낙거절 사유이거나 제한적으로 인수되는 바, 사고발생여부를 인지하지 못한 상태에서 계약적부확인시 피보험자의 오토바이 운전사실을 알고 계약을 불승낙 처리하였다면 사고발생여부에 관계없이 회사는 청약을 거절할 충분한 사유가 있었다고 보여지므로, 회사에서 보험금 지급책임이 있다고 인정하기는 어려움. (2001.11.20. 조정번호 제2001-52호) 2020. 11. 2. 보험수익자가 피보험자와 동반자살을 결행하여 피보험자가 사망한 것이 '보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우'에 해당하는지 (인용) 피신청인은 동반자살 자체가 자살방조죄를 구성하여, 그 결과 약관상 "보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우"에 해당하여 면책된다고 주장하나, 구체적으로 피보험자와 보험수익자들이 자살에 이른 경위를 알지 못하는 상태에서 막연한 의심이나 추측을 하는 정도로는 일반인의 상식에서 다른 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주의 정황사실이 증명되었다고 볼 수 없으며, 특히 이미 고인인 된 보험수익자에 대하여 자살방조죄의 유죄 확정판결이 있는 것도 아닌데 이론적인 검토만으로 자살방조죄의 유죄를 인정하고 이를 근거로 면책을 주장하고 있어 부당함. (2017.6.27. 조정번호 제2017-10) 2020. 11. 2. 자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 조정일자 : 2020. 9.25 조정번호 : 제2020-9호 안 건 명 : 자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위 신 청 인 : X 피 신 청 인 : Y생명보험㈜ 주 문 이 사건 자동차사고로 인한 의료비 중 신청인의 과실비율만큼 상계된 의료비의 40% 해당액을 초과하는 신청인의 청구 부분을 기각한다. 신 청 취 지 피신청인은 신청인에게 자동차보험(공제 포함)에서 지급한 의료비 중 신청인의 과실비율만큼 상계된 의료비의 90% 해당액을 지급하라. 이 유 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 ⑴ 보험계약 체결 신청인은 2012. 1. 5. 자신을 피보험자로 해서 피신청인과 ‘무배당 ◯◯◯◯보험계약’을 체결하면서 ‘무배당 ◯◯실손의.. 2020. 11. 2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 해당되는지 여부 (인용) 본 건 신청인은 형사재판에서 살인죄가 아닌 폭행치사죄로 징역 3년 및 집행유예 4년을 선고받음으로써 살인데 대한 고의 또는 미필적 고의가 있었다고 인정되지 아니하였고, 또한 신청인은 피보험자와 부부싸움을 하다가 순간적으로 화가 나서 피보험자의 왼쪽 턱 부위를 1회 걷어 찼는데 이로 인하여 피보험자가 외상성 뇌출혈로 인한 호흡중추마비로 사망한 것이며 반복적인 폭행 등을 가한 것이 아닌 점으로 보아 피보험자의 사망 가능성에 대한 인식이 있었거나 나아가 사망을 용인하는 내심의 의사가 있었다고 보기는 어렵다고 판단됨. (2006.3.28. 조정번호 제2006-8호) 2020. 10. 30. [판결] 신체장해 배상액 산정, 대한의학회 기준으로 신체장해에 대한 손해배상액을 산정하면서 미국식 '맥브라이드 평가표' 대신 '대한의학회 장애평가기준'을 적용한 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사4부(재판장 이종광 부장판사)는 최근 A씨가 B병원 담당 의사들을 상대로 낸 손해배상청구소송(2018나58457)에서 "A씨에게 6800여만원을 배상하라"며 원고일부승소 판결했다. 1심이 배상액으로 산정한 7800여만원보다 1000여만원 낮은 금액이다. A씨는 2010년 요통으로 신경성형술을 받은 뒤 2013년 B병원에서 추간판 탈출증(디스크) 진단을 받고 두 차례에 걸쳐 치료를 받았다. 그러나 다시 증상이 악화돼 2015년 B병원에 재입원한 뒤 디스크 수술을 받았는데, 집도의 C씨의 과실로 '족하수'라는 후유증을 앓게 됐다. 족하수는 발목을 들지 못하고 발등을 몸.. 2020. 10. 28. 1인이 체결한 수개의 보험계약의 유효성 여부 등 (일부인용) 보험계약이 공서양속에 위배되어 사회적 타당성을 잃었다면 그 보험계약 자체를 무효로 할 수 있으나, 신청인의 월평균소득에 비추어 월납보험료가 많다고 보기 어렵고, 신청인이 보험회사의 모집인인 점을 감안할 때 보험금을 부정취득할 의사가 있었다거나 고의로 교통사고를 야기시켰다 할 만한 증거가 없는 이상 신청인이 체결한 보험계약을 무효로 하기는 어려움. 한편 신청인이 당한 사고로 볼 때 113일간의 입원치료는 과다하다고 보여지는점에 비추어 적정한 입원일수는 21일로 봄이 타당함. (1999.9.28. 조정번호 제99-43호) 2020. 10. 28. 무지외반증 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부 (인용) 무지외반증 수술에는 뼈의 고정을 위하여 내고정물을 사용하는 것이 당연히 수반되는 것이고, 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 과정이라 할 것이어서 발가락 골절술 뿐만 아니라 내고정물 제거술도 '무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당된다고 보는 것이 타당하다고 본 사례 (2016.5.24. 조정번호 제2016-5호) 2020. 10. 28. 경막외 신경감압(성형)술이 수술분류표상 신경관혈수술에 해당하는지 여부 (기각) '경막외 신경감압(성형)술'은 디스크 탈출증, 유착 혹은 척추강 협착증 등 통증의 원인이라 생각되는 부위에 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 가는 특수관(Racz Catheter 등)을 삽입하여 여러 약물을 주입하는 시술로서 '신경관혈수술'과는 완전히 다른 치료법이어서 이를 2종 수술인 '신경관혈수술'로 보기 어려움. (2012.1.31. 조정번호 제2012-3호) 2020. 10. 28. 무증상 뇌경색이 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급대상인지 여부 (기각) 약관상 뇌졸중의 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 MRI 등을 기초로 하여야 하나 2011년 MRI/MRA 검사결과상 2005년 검사결과와 변화가 없이 '경도의 다발성 소혈관 허혈병변'으로 확인되었으므로 뇌졸중(뇌경색증)으로 진단되었다고 보기 어려우며, 담당의사와의 면담결과, 피보험자는 뇌경색 흔적만 있는 상태로 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색으로 현재 나타나는 두통과 인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 진구성 뇌경색은 증상이 있는 경우에 부여하는데 피보험자의 경우에는 증상이 없으므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 진술하고 있으므로 피신청인에게 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급할 책임이 있다고 할 수 없음. (2011.9.27. 조정번호 제2011-53호) 2020. 10. 26. 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위한 체외충격파치료의 수술 인정 여부 (기각) 체외충격파치료는 수술을 대신하기 보다는 수술에 앞서 보존적 치료의 일환으로 간단히 외래에서 시행하는 방법이라는 점, 체외충격파쇄석술과 체외충격파치료는 충격파라는 같은 원리를 이용하나 물리적 파괴와 생리적 용해와는 그 의미가 다른 점, 당해 보험약관 별표1의 수술분류표에 따르면 수술급여금의 지급 대상 수술명으로 체외충격파쇄석술을 2종 수술로 명확하게 분류하고 있는 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 시행 받은 체외충격파치료를 당해 보험약관에서 정한 수술급여금의 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임. (2011.5.31. 조정번호 제2011-33호) 2020. 10. 26. 인공무릎관절 수술 후 재치환술을 받은 경우 수술자금 인정 여부 (인용) 인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행하고 있는 점, 당해 피보험자 또한 무릎관절염에 대한 직접 치료 방법으로 인공관절 전치환술을 받았으나, 시술 1년여 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시 충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점, 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때로 정하고 있는데, 이 건 피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기 어려운 점 등을 감안 할 때 피신청인은 수술자금을 지급할 책임이 있다고 판단됨... 2020. 10. 26. 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술 급여금 인정 여부 (인용) 동정맥루조성술은 만성신부전 환자를 직접 치료하기 위한 방법인 혈액투석법을 하기 위해 시행하는 수술이고, 또한 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이므로 피신청인은 피보험자의 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당함. (2010.7.27. 조정번호 제2010-80호) 2020. 10. 26. [판결] '민식이법 위반' 50대 무죄… 법원 "안전수칙 지켜 과실 인정 어렵다" 어린이 보호구역(스쿨존) 내 교통사고에 대한 처벌을 강화한 이른바 '민식이법' 위반 혐의로 기소된 50대 운전자에게 무죄가 선고됐다. 스쿨존에서 사고를 내 어린이를 다치게 했더라도 운전자가 준수해야 할 안전수칙을 다 지켰다면 과실을 인정하기 어렵다는 취지다. 전주지법 형사11부(재판장 강동원 부장판사)는 특정범죄 가중처벌 등에 관한 법률 위반(어린이보호구역치상) 혐의로 기소된 A씨에게 최근 무죄를 선고했다. A씨는 지난 4월 전북 전주시의 한 어린이 보호구역을 승용차를 몰고 지나가다 B(10세)양을 들이받았다. 이 사고로 B양은 발목 안쪽과 바깥쪽 복사뼈가 골절되는 등 전치 8주의 상해를 입었다. B양은 A씨가 주행하던 반대쪽 도로에 서 있던 차 뒷좌석에서 내려 도로를 건너다 사고를 당한 것으로 알려졌다.. 2020. 10. 26. 용종제거 수술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정 여부 (기각) 당해 보험 수술특약 약관에서는 Fiberscope에 의한 복부장기수술을 수술의 종류로 분류하되 시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 정하고 있는데, 본 건 피보험자가 2009-9.24. Fiberscope에 의한 용종절제술 후 동 급여한도일 경과이전인 2009.9.28. 재차 Fiberscope에 의한 지혈술을 시행 받은 것은 사실이나, 일반의 의료경험칙상 대장의 용종을 제거하는 경우 이로 인한 출혈 및 지혈술이 필요하고, 이러한 일련의 수술과정을 연속선상에서 이루어지는 것으로 봄이 상당한 점 등을 감안할 때 본 건 피보험자의 2009-9.28. 내시경적 지혈술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유를 충족한다고 보기 어려움. (2010.1.26. 조정번호 제2010-1.. 2020. 10. 26. 화염상 모반치료를 위한 레이저 수술의 수술인정 여부 (인용) 화염상 모반에 대한 혈관 레이저 수술은 선천적으로 이상이 생긴 혈관부위를 레이저로 피부에 손상 없이 혈관을 태워 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과를 가지고 있어 당해 보험약관에서 수술에 포함되는 것으로 예시된 절단 또는 적제와 같이 비정상적인 신체 부위를 제거하는 것을 의미한다고 인정할 수 있으므로 수술의 범주에 포함되는 것으로 봄이 타당함. (2010.1.26. 조정번호 제2010-8호) 2020. 10. 26. 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인 11대질환 수술에 해당하는지 여부 (인용) 담당의사 진료확인서에 의하면 "피보험자는 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 위해 내시경적 결찰술을 시행"했다는 소견으로 식도정맥류 출혈이 '성인 11대질환'의 하나인 간경변의 후유중으로 인해 발생하였고, 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있으므로 피신청인은 성인 11대질환 수술급여금 지급 책임이 있음. (2009.12.22. 조정번호 제2009-106호) 2020. 10. 26. 견관절 석회성 건염에 대한 체외충격술이 수술분류표상 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'에 해당하는지 여부 (인용) 당해 약관에서 '결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의'에 대한 규정을 두고 있지 않아 '충격파에 의한 체내 결속 파쇄술'의 대상이 되는 결석을 '비뇨기계에서 발생한 결석'으로 한정할 근거가 없고, 담당의사의 소견서에 따르면, '견관절 석회석 건염'은 체내 결석의 범주에 포함된다고 밝히고 있으며, 보험약관의 수술분류표에서 '충격파에 픠한 체내 결석 파쇄술'을 2종 수술로 규정하고 있을 뿐만 아니라 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는 바, 피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있음. (2009.3.24. 조정번호 제2009-31호) 2020. 10. 23. 안면함몰 치료를 위한 성형수술이 상해로 인한 반흔 등을 제거하기 위한 성형수술에 해당하는지 여부 (기각) 신청인은 운동 중 얼굴에 야구공을 맞아 안면골격이 함몰되는 상해를 입고, 원상회복을 위하여 입술 안쪽을 절개하여 함몰부위 뼈를 나사로 고정하는 수술을 받고 보험금(성형수술비)을 청구하였는데, 약관에서 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료, 즉 1차 치료 후에도 회복되지 아니하고 남아 있는 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대해서 보상하는 것으로 보아야 하며, 본 건의 경우 함몰을 복원하는 성형수술 자체가 주된 치료이므로, 피신청인은 보험금 지급 책임이 없음. (2008.9.23. 조정번호 제2008-71호) 2020. 10. 23. 이전 1 ··· 5 6 7 8 9 10 11 ··· 19 다음
