5. 법률 및 약관해석 등29 국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준 (인용) 신청인은 이 사건 보험계약의 보험기간 중 보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부하였으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 함. (2017.11.14. 조정번호 제2017-19호) 2020. 11. 13. 즉시연금(만기/상속형)에서 최저보증이율 적용의 적정성 (인용) 이 사건 보험약관은 연금계약 적립액 산출방법만을 지시문언을 통해 약관에 편입시키고 있는데, 약관에 편입된 연금계약 적립액 산출방법과 약관의 기타 조항을 종합하여 보면 피신청인은 연급지급개시시의 연금계약 적립액에 공시이율(공시이율이 최저보증이율 미만인 경우 최저보증이율)을 곱하여 계산한 금액을 생존연금으로 지급하되, 최초의 연금계약 적립액은 순보험료(납입한 보험료 총액에서 보장계약 보험료 및 예정사업비를 차감한 금액)가 되도록 하여야 함. (2017.11.14. 조정번호 제2017-17호) 2020. 11. 12. 생존보험금에 부가되는 가산금에 대한 소멸시효 적용 가부 (인용) 이 사건 보험약관 해석상 보험수익자는 만기에 수령할 기납입보험료 상당액의 일부를 선택에 따라 문화생활자금 명목으로 미리 청구할 수 있으며, 자금의 성격·약관의 문언 및 구조·약관상 만기급여금 산정방식 등에 비추어 이러한 권한은 만기급여금 청구시까지 유지됨. 한편 문화생활자금에 부가되는 가산금은 발생시부터 '보험회사가 문화생활자금 청구 접수를 접수받은 때부터 3일(또는 10일)까지' 8.5%로 부리되므로 보험수익자가 문화생활자금을 청구하지 않는 동안은 가산금 계산을 위한 만기가 확정되지 않는데, 이처럼 유동적인 상태에서는 소멸시효가 적용될 여지가 없음. 따라서 피신청인이 일방적으로 '문화생활자금 미수령시 앞으로 가산금에 소멸시효를 적용하겠다."는 취지로 발송한 안내장은 내용적 타당성이 없음. 이에.. 2020. 11. 12. 하악전방유도장치 구입비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (기각) 하악전방유도장치가 당해 보험약관에서 정하는 입원제비용에 해당하려면 입원치료에 필요한 재료대에 해당하여야 하는데 퇴원 후 사용을 목적으로 발생한 재료대 비용에 대하여 입원기간 중 비용이 청구되거나 비용이 지급된 사정만으로는 입원제비용에 해당하는 것으로 보기 어렵고, 약관은 '보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용'은 보상하지 않는다고 정하는바, 하악전방유도장치는 보조기에도 해당하므로 하악전방유도장치 구입비용에 대하여는 실손의료비 지급책임이 없다고 본 사례. (2016.6.28. 조정번호 제2016-16호) 2020. 11. 11. '리바운드 에어워커' 구입비용에 대한 보험금 지급책임 유무 (기각) 리바운드 에어워커 구입비용은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 보조기 구입비용에 해당되므로 신청인의 보험금 지급신청은 이유없어 기각함. (2016.4.12. 조정번호 제2016-6호) 2020. 11. 11. 여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (인용) 신청인의 경우 비정상적인 유방조직으로 유방암 등의 질병 발생 가능성이 있어 제거가 필요하고, 지방흡입술 없이 유선절제 및 상처봉합수술만을 시행하였는바 여성형 유방증 치료를 목적으로 수술을 받은 것으로 인정되므로 신청인이 시행 받은 유선절제 및 상처봉합 수술을 두고 외모개선목적이라고는 할 수 없다고 본 사례. (2016.6.28. 조정번호 제2016-14호) 2020. 11. 11. 도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 (기각) 약관은 '질병으로 인하여' 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 실손의료비를 보상하는 것으로 규정되어 있고, 약관에서 정하고 있는 보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 하며, 그 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위여야 하는데, 신청인이 2015.10.7~12.23. 기간 중 시행받은 22회의 도수 치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 치료로 보기는 어려움. (2016.5.24. 조정번호 제2016-12호) 2020. 11. 10. 체육대학교 진학사실 미고지가 계약 후 알릴 의무 위반에 해당되는지 여부 (인용) 단순히 체육대학교 입학 사실만으로 위험의 정도가 현저하게 증가된다는 것은 일반인 입장에서는 알 수 없는 것이므로 체육대학교에 입학하는 경우 이를 보험회사에 알려야 한다고 피신청인이 설명해 주지 않는 이상 신청인과 피보험자가 위험의 현저한 변경 또는 증가에 해당된다는 것까지 알았다고 볼 수 없어 계약 후 알릴의무를 위반하였다고 인정하기 어려움. (2016.4.12. 조정번호 제2016-8호) 2020. 11. 10. 직업의 변경에 따른 통지의무 위반 및 사망보험금 삭감지급 적정 여부 (인용) 보험계약체결 당시 항만에서 항운노조반장으로 근무하였으나 정년퇴직 후 동일한 항만에서 컨테이너 고유번호를 기재하는 노무에 종사하다가 사망한 사안에서, 피보험자의 직업 변경은 객관적으로 계약의 기초를 변경할 만한 현저한 위험의 증가나 변경이라고 보기 어렵고 직업변경의 알리지 않은 것에 피보험자의 고의 중과실이 있었다고 보기도 어려움. (2015.10.27. 조정번호 제2015-20호) 2020. 11. 10. 보험료 할증에 대한 위험소멸시 보험료 감액청구권 인정 여부 (인용) 약관에는 특별위험 소멸시 할증보험료 납입 여부에 대해 규정하고 있지는 않으나, 상법 제647조는 "보험계약 당사자가 특별한 위험을 예기하여 보험료를 정한 경우 보험기간 중 그 위험이 소멸한 때에는 보험계약자는 그 후 보험료 감액을 청구할 수 있다"고 규정하고 있는 바, 보험계약 체결시 할증보험료의 원인이 되었던 B형간염에 대해 항체가 생성된 경우도 이에 해당하므로 항체생성 이후에 납입된 할증보험료를 환급받을 수 있음. (2010.3.23. 조정번호 제2010-29호) 2020. 11. 9. 이전 1 2 3 다음
