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자궁소파술이 수술에 해당하는지 여부 (인용) 자궁소파술은 임신과 관련된 치료 뿐 아니라 자궁출혈의 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종의 진단 및 제거, 자궁내막 증식증에 대한 조직검사, 암발생 여부 등에 이용되며, 그 수술방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로서 위 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부함하고 2종 수술에 해당한다고 판단됨. (2007.5.22. 조정번호 제 2007-34호) 2020. 10. 22.
고주파열치료가 수술에 해당하는지 여부 (기각) 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며, 또한 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려움. (2007.4.24. 조정번호 제2007-22호) 2020. 10. 22.
에탄올 주입술이 수술에 해당하는지 여부 (기각) 에탄올주입술은 초음파 등 영상장비를 이용하여 치료하려는 병소의 위치를 확인 후 병소를 주사기로 천자하여 그 내용물을 흡인 후 일정량의 에탄올을 주입하고 약 2~10분 정도 기다렸다가 주입했던 에탄올을 다시 흡인·제거하는 치료행위로 천자, 흡인 등의 조치에 해당되는 바, 신청인이 시행받은 에탄올주입술은 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라고 보기 어렵다 할 것임. (2007.3.27. 조정번호 제2007-10호) 2020. 10. 21.
실리콘오일제거술이 당뇨치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당 여부 (인용) 실리콘오일제거술은 실리콘오일 삽입 후 일정기간이 경과하여 망막의 재유착이 안정적으로 유지되면 삽입한 실리콘오일을 제거하는 수술로, 이를 시행하지 않으면 백내장, 각막증등의 합병증이 발생할 수 있고, 의료칙상 실리콘오일 삽입시 제거술은 통상적으로 시행되는 것이므로, 이는 일련의 치료과정으로 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당함. (2006.10.24. 조정번호 제2006-66호) 2020. 10. 21.
무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부 (기각) 당해 약관은 '상해로' 장해상태가 되었을 경우 후유장해보험금을 지급한다고 하여 상해가 장해의 원인이 되어야 함을 밝히고 있고 약관 [별표1] 장해분류표는 '다리의 관절기능 장해평가는 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가하고, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 정상각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단'한다고 하여 관절기능장해 평가의 일환으로 시행된 동요성 유무의 표시 역시 장해부위와 정상부위를 비교하여야한다고 해석됨. (2016.12.13. 조정번호 제2016-31호) 2020. 10. 21.
추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장해로 인정되는지 여부 (인용) 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에게 보상책임이 없다고 보기 어렵고, 맥브라이드식 장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에 대하여는 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한 판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다고 한 사례. (2016.4.12. 조정번호 제2016-7호) 2020. 10. 21.
인공와우 이식수술후 청력검사결과가 42dB인 경우가 '청력을 완전영구히 잃었을 때'에 해당되는지 여부 (인용) 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부와 관련하여, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기 보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석임. 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것인 비합리적임. (2009.2.24. 조정번호 제2009-14호) 2020. 10. 21.
고액암 진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건 2020다234538(본소), 234545(반소) 채무부존재확인(본소), 보험금(반소) (바) 파기환송 [고액암진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건] ◇1. 암의 진단확정이 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 고액암의 경우에 적용되는지 여부(적극), 2. 임상의사에 의한 암 진단확정이 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 되기 위한 요건◇ 1. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계.. 2020. 10. 21.
황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무 (일부인용) 당해 보험1은 보험기간중에 발생된 재해나 질병으로 사망이나 장해상태가 된 경우 보험금을 지급하는데, 피보험자는 보험가입 이전인 1996.1.19. 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받은 바 있어 보험기간중 장해상태의 원인이 발생하지 아니하여 보험금을 지급할 수 없으며, 당해 보험2는 제1급의 장해상태가 되는 원인의 보험기간 발생여부에 대하여는 명확히 규정하고 있지 않아 보험기간중에 장해상태가 된 경우 보험금 지급책임이 인정된다고 보아야 할 것인 바, 피보험자는 보험기간중인 2007.4.18. 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받은 바 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 제1급의 장해상태에 해당하므로 사망보험금을 지급하여야 할 것으로 판단됨. (2007... 2020. 10. 20.
안면부에 생긴 반흔 2cm가 경부 추상장해에 해당하는지 여부 (기각) 통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨. (2007.10.23. 조정번호 제2007-79호) 2020. 10. 19.
한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부 (기각) 정형외과의원이 발행한 진료확인서 등에 기재된 우측 3대 관절의 운동상태를 살펴보면, 손목관절은 모두 완전강직 또는 완전강직에 준하는 소견을 보였으나, 어깨관절과 팔꿈치 관절은 완전강직 보다는 약간의 운동은 가능한 불완전 강직으로 기재되고, 본건 사안에 대한 의료자문결과 "손목관절과 손가락관절은 모두 완전강직 상태에 준하나 어깨관절과 팔꿈치관절은 비록 동통은 심하지만 완전강직 보다는 약간의 운동이 있다"고 기록되어 있으므로 한팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때로 판단됨. (2007.4.24. 조정번호 제2007-25호) 2020. 10. 19.
뇌종양으로 사망하기 전 신체상태가 1급 장해에 해당하는지 여부 (기각) 뇌종양으로 장애인복지법상 4급 장애진단을 받은 후 불과 50일만에 1급 장애진단을 받았고 1급 장애진단 당시 담당의사는 피보험자의 여명기간을 6월 이내로 추정하였으며 이후 3개월만에 사망한 사실로 볼 때 장애인복지법상 1급 장애진단을 받았다고 하여도 진단시점에서 피보험자의 질병이 악화되는 과정에 있고 그 치료가 의학적으로 불가능하여 결국 사망에 이를 것으로 예상되는 경우에는 당해 보험계약의 약관상 1급 장해상태에 해당한다고 보기 어렵다고 판단됨. (2004.2.27. 결정 제2003-69호) 2020. 10. 15.
보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생한 경우 요추장해보험금 지급대상 여부 (기각) 약관에 "장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다"고 규정하고 있고, 일반적으로 '목뼈이하'의 개념은 목뼈를 포함한다고 보고 있으므로 경추와 요추를 동일 부위라고 해석함이 타당하므로 추가 보험금 지급이 어려운 것으로 판단됨. (2002.4.23. 조정번호 제2002-13호) 2020. 10. 15.
잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 직접치료를 목적으로 하는 수술인지 여부 (인용) 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의 유무만으로 달리 결정할 것은 아니며, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보이므로 "암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술"에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 본 사례. (2015.11.24. 조정번호 제2015-21호) 2020. 10. 14.
백혈병 치료용 중심정맥관삽입술 및 요추천자 항암제 주입술의 암수술 인정 여부 (인용) 본 건 암보험의 경우 암이라는 질병의 특성상 수술의 정의를 반영하고 있지 않음은 물론 수술의 면책 조항(흡인, 천자, 적제) 등의 조치 및 신경 Block은 제외한다는 규정)을 두고 있지 않는 점, 보험약관에 수술의 정의 등이 구체적으로 반영되어 있는 금융분쟁조정 사건에 대해서는 금융분쟁조정위원회가 기각결정을 내린 점 등을 감안할 때 당해 보험약관에 수술의 면책조항이 전제되어 있지 않음에도 이를 확대해석한다면 작성자 불이익의 원칙에 부합하지 않는 결과를 초래한다 할 것이므로 백혈병 치료를 위한 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술은 암수술급여금 지급대상에 해당. (2011.4.26. 조정번호 제2011-26호) 2020. 10. 14.
추가로 시행한 유방부분절제술이 암수술금 지급대상에 해당하는지 여부 (인용) 피신청인은 2009.7.30. 유방부분절제술만 악성신생물 근치수술에 해당되고, 동 수술후 시행 받은 유방부분절제술은 악성신생물의 근치수술로 인정할 수 없다고 주장하나, 병원 담당의사는 본 건 유방부분절제술을 추가 시행한 경위에 대해 "우측유방 부분 절제술 시행후 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009.8월 추가 절제술을 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다"는 소견을 보이고 있고, 당해보험 수술보장특별약관에는 "관혈적 악성신생물 근치수술"에 대한 의미가 약관에 명시되어 있고 신청인이 2회에 걸쳐 유방부분절제술을 시행 받으면서 각각 관혈적 방법을 통해 유방의 악성종양을 절제, 제거하였음은 이론의 여지가 없는 사실이므로 피신청인은 신청인에게 수술자금(5종)을 지급할 책임이.. 2020. 10. 12.
담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부 (기각) 당해 약관은 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 "몸의 일부를 째거나 도려내거나 병을 낫게 하는 외과적인 치료 방법"을 말하며, 담도배액관 삽입술 등은 국소마취후 피부를 천자하여 도관(catheter)을 삽입·교체하여 담즙을 배액하거나, 협착부위에 풍선을 삽입하여 넓혀주는 시술로서, 수술이라기 보다는 의료적 처지에 가까우며, 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술로도 볼 수 없음. (2006.5.23. 조정번호 제2006-27호) 2020. 10. 9.
조혈모세포 이식전의 제3대구치 발거술이 암수술급여금 해당 여부 (기각) 약관상 암수술급여금의 지급대상이 되기 위해서는 피보험자의 신체에 외과적인 치료행위가 있어야 하고, 그 외과적 치료행위는 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 것이어야 함. 의료경험칙상 제3대구치는 음식물이 끼고 부패되어 염증을 일으키게 되며 충치와 구취의 원인이 되기도 하여 뽑게 되는데 이러한 발거술 자체가 백혈병을 직접적으로 치료하는 수술은 아니라고 판단됨. (2002.2.26. 조정번호 제2002-3호) 2020. 10. 9.
요양병원의 숯찜질, 헬릭소투약 등이 약관상 입원급여금 대상 해당 여부 (기각) 피보험자가 암치료를 목적으로 요양병원에 입원하였다 하더라도 치료받은 내용이 휴식, 숯찜질, 헬릭소(Helixor) 투약 등이고, 그 외에 심신을 안정시키는 아침예배, 온천욕, 성경공부, 레크리에이션, 산책, 조깅, 영화감상, 요리강습 등을 한 경우 이러한 치료방법이 반드시 입원을 통하여만 가능하다고 보기 어려워 요양병원에 입원한 기간이 약관에서 정하고 있는 입원의 개념에 부합된다고 보기 어려움. (2001.9.25. 조정번호 제2001-47호) 2020. 10. 9.
14년 전 진단받은 암과 동일한 암으로 진단확정된 경우 단체보험계약상 암진단보험금 지급책임 (인용) 피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단 확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기도 어려우므로 암진단보험금을 지급함이 타당하다고 본 사례. (2017.7.25. 조정번호 제2017-16호) 2020. 10. 9.
보험계약 부활시 암진단급여금 감액지급의 적정성 여부 (인용) '보험계약의 부활'이라 함은 해지된 종전 계약이 다시 그 효력을 회복하는 것으로 이미 소멸한 종전 계약에 갈음하여 별개의 신계약을 체결하는 것이 아니고, 본건 암진단특약 약관은 특약의 보장개시일에 대하여는 부활일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 명시적으로 규정하고 있는 반면, 보험금 감액기간에 대하여는 별도로 정하고 있지 않으므로 부활일을 기산점으로 하여 1년 이내에 암으로 진단받았다는 이유로 암진단급여금을 감액지급한 것은 부당하다고 본 사례. (2016.5.24. 조정번호 제2016-13호) 2020. 10. 9.
약관상 진단방법으로 명시되지 않은 미세침흡인검사에 의한 암진단 인정여부 (인용) 당해 보험약관에는 "조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다"고 명시하고 있을 뿐, 미세침흡인세포검사를 암 진단방법으로 명시하지 않았으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다는 점, 미세침흡인세포검사 결과시 진단서에는 감상샘암(의증)으로 명시하고 있어 암 확정 진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점 등을 감안할 때 본 건 피보험자가 미세침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암 확정진단 시점으로 보기는 어려움. (2011.6.28. 조정번호 제2011-39호) 2020. 10. 9.
미세침흡인검사가 암진단 확정방법에 포함되는지 여부 (기각) 피신청인이 가입한 당해 보험약관에는 미세침흡인검사를 조직검사 또는 혈액검사 같이 암의 진단확정 방법에 포함하고 있고, 또한 일반의 의료경험칙상 병리조직검사는 침생검 혹은 수술적 절제술을 이용한 조직검사와 미세침흡인검사와 같은 세포병리학적 검사를 모두 포함하고 있는 것으로 정의하고 있으므로, 피보험자가 당해 보험계약 후 5년이 경과하기 전인 2009.9.5. 미세침흡인검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것으로 판단함에 무리가 없다 할 것임. (2010.6.29. 조정번호 제2010-55호) 2020. 10. 8.
초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학적 암진단으로 볼 수 있는지 (인용) 피보험자는 초음파 검사, CT촬영 등 검사결과 난소 악성종양(의증) 진단을 받고 수술을 권유받았으나, 이를 거부하고 약 2개월만에 갑자기 사망하였는데, 당해 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 증거만으로 암으로 진단할 수 있도록 정하고 있는데, 통상 난소암은 수술을 통해서만 조직검사가 가능하므로 수술전에는 조직검사가 불가능하다고 할 것이어서 본 건의 경우 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에 해당된다고 할 것임. 사망전까지 3개 병원에서 초음파, CT촬영, 촉진 등의 방법으로 난소 악성종양(의증)으로 진단을 받았고, 사망진단서상 사망원인도 난소 악성종양(의증)으로 기재되어 있는바 이를 당해 약관상 임상학적 암 진단으로 보는 것이 타당함. (2008.9.23. 조정번호 제2008.. 2020. 10. 8.
전산단층촬영 판독지에 간암이 발견된 경우 암진단비 지급사유 해당 여부 (인용) 전산단층촬영 판독지에 의하면 피보험자는 보험가입 후 약 2cm 정도의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단하고 있어 당해 보험약관에서 정한 암진단비 지급 사유에 해당하므로 피신청인은 암진단비 지급 책임이 있다고 할 것임. (2007.10.23. 조정번호 제2007-76호) 2020. 10. 6.
피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단확정되었다고 볼 수 있는지 여부 (인용) 혈액검사도 암진단 방법에 포함되나, 동 검사후 암(백혈병) 발병의 가능성에 대하여 언급되어 있을 뿐 암으로 진단확정되었다고 볼만한 내용이 없고, 담당의사도 혈액검사는 암진단의 보조검사이고, 확실한 진단을 위해서는 골수검사가 필요하다고 언급하고 있으므로 이 경우 피보험자의 암진단확정은 골수검사를 통하여 이루어졌다고 보아야 함. (2001.5.15. 조정번호 제2001-26호) 2020. 10. 6.
피보험자가 업무상 질병으로 사망한 경우 산업재해사망보험금 지급책임 유무 (인용) 보험약관이 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'로 인한 사망을 보험금 지급사유로 명시하면서도 '질병에 기인한 사망은 제외'라고 괄호에 부기되어 있는 사안에서 '질병에 기인한 사망은 제외'라는 부분의 '질병'은 업무기인성 없는 질병만을 의미하는 것으로 해석됨. 따라서 업무에 기인한 질병으로 사망한 신청인에 대해 피신청인의 보험금 지급책임을 인정. (2017.3.14. 조정번호 제2017-2호) 2020. 10. 6.
계단추락으로 인한 질식사가 재해사망에 해당하는지 여부 (인용) 피보험자가 계단에서 떨어져 호흡이 도저히 불가능할 정도로 목이 완전히 꺾여 질식이 발생하였고 결국 사망에 이르게 된 것으로 피보험자가 외부적 요인에 의해 호흡을 할 수 없어 질식이 초래된 것으로 판단되므로 피신청인은 피보험자가 재해로 사망한 것으로 인정하여 관련 보험금을 지급할 책임이 있음. (2012.12.18. 조정번호 제2012-35호) 2020. 10. 6.
늑골골절 치료중 발생한 패혈증으로 사망한 경우 재해사망 해당 여부 (기각) OO정형외과의원 진료소견에 의하면 당해 피보험자의 골절부 골전위가 심하지 않아 장기손상이 동반되었다고 보기 힘들다는 소견이 확인되고, 이러한 경우와 같이 장기손상을 동반하지 않거나 다발성 골절 또는 개방성골절이 아닌 경우 임상에서 특별히 문제가 되는 골절로 보고 있지 않는 점, 위료자문에 의하면 ①늑골골절 또는 요추골절을 패혈증의 직접적인 원인으로 보기 어려운 점, ②개방성 골절이 아닌 단순골절로 인해 패혈증이 발생한 경우를 임상에서 거의 찾아보기 어려운 점 등을 고려할 때 본 건 피보험자의 사망을 재해에 기인하였다고 인정하기는 어렵다 할 것임. (2010.5.25. 조정번호 제2010-48호) 2020. 9. 26.
자전거에서 떨어져 사망에 이른 경우 재해사망에 해당하는지 여부 (기각) 피보험자가 자전거 대회에 참석하여 자전거를 타던 중 자전거에서 떨어져 사망하였는데, 병원에서 발행한 사체검안서에 따르면, 사망의 종류에 병사 또는 외인사가 아닌 "기타의 불상"으로 기재되어 있고, 동 병원 소견서에도 "사망의 진단명은 급성기도폐쇄로 추정"되나 "급성기도폐쇄의 원인은 외부에 의한 것인지 또는 질환에 의한 것인지 알 수 없다"라고 기재되어 있을 뿐만 아니라, 사고 당시 자전거에 특별한 충돌이 있었다는 기록이나 사체의 외상 흔적 등이 발견되지 않아 우발적인 외래의 사고로 인해 사망했다고 볼만한 증거자료를 찾아 볼 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때 피보험자가 재해로 사망했다고 보기 어려움. (2009.12.22. 조정번호 제2009-103호) 2020. 9. 24.

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