4. 장해 및 수술 해당 여부26 무지외반증 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부 (인용) 무지외반증 수술에는 뼈의 고정을 위하여 내고정물을 사용하는 것이 당연히 수반되는 것이고, 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 과정이라 할 것이어서 발가락 골절술 뿐만 아니라 내고정물 제거술도 '무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당된다고 보는 것이 타당하다고 본 사례 (2016.5.24. 조정번호 제2016-5호) 2020. 10. 28. 경막외 신경감압(성형)술이 수술분류표상 신경관혈수술에 해당하는지 여부 (기각) '경막외 신경감압(성형)술'은 디스크 탈출증, 유착 혹은 척추강 협착증 등 통증의 원인이라 생각되는 부위에 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 가는 특수관(Racz Catheter 등)을 삽입하여 여러 약물을 주입하는 시술로서 '신경관혈수술'과는 완전히 다른 치료법이어서 이를 2종 수술인 '신경관혈수술'로 보기 어려움. (2012.1.31. 조정번호 제2012-3호) 2020. 10. 28. 무증상 뇌경색이 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급대상인지 여부 (기각) 약관상 뇌졸중의 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 MRI 등을 기초로 하여야 하나 2011년 MRI/MRA 검사결과상 2005년 검사결과와 변화가 없이 '경도의 다발성 소혈관 허혈병변'으로 확인되었으므로 뇌졸중(뇌경색증)으로 진단되었다고 보기 어려우며, 담당의사와의 면담결과, 피보험자는 뇌경색 흔적만 있는 상태로 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색으로 현재 나타나는 두통과 인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 진구성 뇌경색은 증상이 있는 경우에 부여하는데 피보험자의 경우에는 증상이 없으므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 진술하고 있으므로 피신청인에게 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급할 책임이 있다고 할 수 없음. (2011.9.27. 조정번호 제2011-53호) 2020. 10. 26. 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위한 체외충격파치료의 수술 인정 여부 (기각) 체외충격파치료는 수술을 대신하기 보다는 수술에 앞서 보존적 치료의 일환으로 간단히 외래에서 시행하는 방법이라는 점, 체외충격파쇄석술과 체외충격파치료는 충격파라는 같은 원리를 이용하나 물리적 파괴와 생리적 용해와는 그 의미가 다른 점, 당해 보험약관 별표1의 수술분류표에 따르면 수술급여금의 지급 대상 수술명으로 체외충격파쇄석술을 2종 수술로 명확하게 분류하고 있는 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 시행 받은 체외충격파치료를 당해 보험약관에서 정한 수술급여금의 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임. (2011.5.31. 조정번호 제2011-33호) 2020. 10. 26. 인공무릎관절 수술 후 재치환술을 받은 경우 수술자금 인정 여부 (인용) 인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행하고 있는 점, 당해 피보험자 또한 무릎관절염에 대한 직접 치료 방법으로 인공관절 전치환술을 받았으나, 시술 1년여 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시 충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점, 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때로 정하고 있는데, 이 건 피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기 어려운 점 등을 감안 할 때 피신청인은 수술자금을 지급할 책임이 있다고 판단됨... 2020. 10. 26. 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술 급여금 인정 여부 (인용) 동정맥루조성술은 만성신부전 환자를 직접 치료하기 위한 방법인 혈액투석법을 하기 위해 시행하는 수술이고, 또한 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이므로 피신청인은 피보험자의 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당함. (2010.7.27. 조정번호 제2010-80호) 2020. 10. 26. 용종제거 수술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정 여부 (기각) 당해 보험 수술특약 약관에서는 Fiberscope에 의한 복부장기수술을 수술의 종류로 분류하되 시술개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 정하고 있는데, 본 건 피보험자가 2009-9.24. Fiberscope에 의한 용종절제술 후 동 급여한도일 경과이전인 2009.9.28. 재차 Fiberscope에 의한 지혈술을 시행 받은 것은 사실이나, 일반의 의료경험칙상 대장의 용종을 제거하는 경우 이로 인한 출혈 및 지혈술이 필요하고, 이러한 일련의 수술과정을 연속선상에서 이루어지는 것으로 봄이 상당한 점 등을 감안할 때 본 건 피보험자의 2009-9.28. 내시경적 지혈술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유를 충족한다고 보기 어려움. (2010.1.26. 조정번호 제2010-1.. 2020. 10. 26. 화염상 모반치료를 위한 레이저 수술의 수술인정 여부 (인용) 화염상 모반에 대한 혈관 레이저 수술은 선천적으로 이상이 생긴 혈관부위를 레이저로 피부에 손상 없이 혈관을 태워 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과를 가지고 있어 당해 보험약관에서 수술에 포함되는 것으로 예시된 절단 또는 적제와 같이 비정상적인 신체 부위를 제거하는 것을 의미한다고 인정할 수 있으므로 수술의 범주에 포함되는 것으로 봄이 타당함. (2010.1.26. 조정번호 제2010-8호) 2020. 10. 26. 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인 11대질환 수술에 해당하는지 여부 (인용) 담당의사 진료확인서에 의하면 "피보험자는 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 위해 내시경적 결찰술을 시행"했다는 소견으로 식도정맥류 출혈이 '성인 11대질환'의 하나인 간경변의 후유중으로 인해 발생하였고, 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있으므로 피신청인은 성인 11대질환 수술급여금 지급 책임이 있음. (2009.12.22. 조정번호 제2009-106호) 2020. 10. 26. 견관절 석회성 건염에 대한 체외충격술이 수술분류표상 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'에 해당하는지 여부 (인용) 당해 약관에서 '결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의'에 대한 규정을 두고 있지 않아 '충격파에 의한 체내 결속 파쇄술'의 대상이 되는 결석을 '비뇨기계에서 발생한 결석'으로 한정할 근거가 없고, 담당의사의 소견서에 따르면, '견관절 석회석 건염'은 체내 결석의 범주에 포함된다고 밝히고 있으며, 보험약관의 수술분류표에서 '충격파에 픠한 체내 결석 파쇄술'을 2종 수술로 규정하고 있을 뿐만 아니라 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 한다고 정하고 있는 바, 피신청인은 충격파에 의한 체내결석 파쇄술에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있음. (2009.3.24. 조정번호 제2009-31호) 2020. 10. 23. 이전 1 2 3 다음
