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7. 질병, 상해 등 보험44

면책약관상의 "직무상 선박에 탑승중 생긴 손해"에 해당하는지 여부 (기각) 당해약관에서는, "선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안에 생긴 손해"에 대하여는 "보상하지 아니하는 손해"로 규정하고 있는데, 피신청인이 제출한 어선출(입)항 신고서에 따르면, 동 선박의 소유주는 피보험자의 자녀로 기재되어 있으나 피보험자가 동 선박의 선장으로 기재되어 있고, 사고 당일을 포함하여 2010.1.2~4.10. 기간중 약 10회에 걸쳐 출(입)항한 사실을 확인할 수 있고, 피보험자가 "어선출(입)항 신고서"에 '신고자'로 기재되어 있는 점, 사고 직후인 4.11. 작성된 유족들의 진술조서에 따르면 피보험자는 농업 외에 어업에 종사하고 있었다고 봄이 상당한 점, 2010.4.30. OO경찰서에서 작성된 "내사요지.. 2021. 1. 5.
보험계약의 성립 여부 및 피보험자 미통지의 효과 (인용) 본 건 해외여행보험은 1년 단위로 포괄계약을 체결하고 보험료의 수수도 (주)OO투어가 1개월의 추정보험료를 산출하여 피신청인에게 납입하면 피보험자 명단이 최종확정되면 매월 최종보험료를 수수하는 방식으로 이루어지고 있고, 또한 개별 피보험자와 계약체결 과정을 살펴보면 (주)OO투어가 여행일정표를 통해 당해 보험의 자동가입을 안내하고 피보험자들은 여행경비와 함께 보험료를 납부하는 방식으로 이루어지고 있으므로, 포괄계약의 특수성과 당해 포괄계약에서 피신청인이 부여하고 있는 (주)OO투어의 업무범위 등에 비추어 신청인들이 여행경비와 함께 보험료를 납부함으로써, 신청인들은 피보험자로서의 지위를 보유한 것으로 보아야 하며 본 건 보험계약은 성립된 것으로 보아야 할 것임. (2010.5.25. 조정번호 제2.. 2021. 1. 5.
보험계약 해지의 적정 여부 (인용) 보험계약 해지의 의사표시는 민법(제111조 제1항)의 일반원칙에 따라 보험계약자 또는 그의 대리인에게 도달한 때에 발생하고 해지의 의사표시가 신청인에게 도달하였는지 여부에 대한 입증책임은 피신청인에게 있는데, 피신청인은 유선통화 및 일반우편을 통해 신청인에게 계약해지를 통보하였다고 주장하고 있으나, 일반우편으로 계약해지 통지문을 발송하여 반송된 사실이 없는 점만을 들어 동 의사표시가 신청인에게 도달하였다고 보기 어려운 등 신청인이 해지통지를 수령하였다는 객관적 입증자료를 확인할 수 없으므로 피신청인은 보험계약 해지를 적정하게 이행하였다고 볼 수 없음. (2009.11.24. 조정번호 제2009-91호) 2021. 1. 5.
합의 시 감액금액 및 지출비용에 대한 지급책임 유무 (일부인용) 신청인이 수해로 입은 손해에 대하여 가해자와 합의하면서 전체 손해액의 15.4% 에 해당하는 금액을 포기한 이상, 신청인은 그 한도에서 피신청인에 대한 보험금청구권을 상실한 것이므로 피신청인의 보험금 지급책임은 없다 할 것임. 그러나 신청인이 가해자와 합의 과정에서 지출한 변호사비용 및 손해사정비용은 화재보험 약관상의 대위권보전비용에 해당한다 할 것이므로 제한된 범위 내에서 지급책임이 발생함. (2007.1.30. 조정번호 제2006-87호) 2021. 1. 5.
자살에 따른 면책 해당 여부 (기각) 당해 보험약관의 면책사유인 '자살'이란 자유로운 의사결정에 의하여 사망을 목적으로 자의로 자기의 생명을 끊어 사망이라는 결과를 발생시키는 행위를 말하는 바, 사망 당시 피보험자가 정신병적 상태였음이 인정되는 본 건 사고는 약관의 면책사유인 '자살'에 해당하지는 않는 것으로 판단됨. 그러나 당해 보험약관에서는 '자살' 면책규정 이외에 '정신질환으로 인한 상해'를 또 다른 면책사유로 정하고 있어, 본 건 사고는 동 면책사유에 해당한다 할 것임. (2005.12.20. 조정번호 제2005-79호) 2021. 1. 4.
상대방의 폭력행위에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 것이 폭력행위에 대한 면책조항 적용대상인지 여부 (인용) 폭력행위에 대한 면책조항의 적용은 모든 경우의 폭력행위를 면책할 수 있다고 해석하여서는 아니되고, 피보험자 자신이 고의로 상해의 결과를 발생시키기 위하여 폭력행위를 유발한 것이라거나 혹은 상해의 결과를 인식하면서도 이를 용인하고 감행한 미필적 고의에 의한 상해일 경우로 제한하여 해석하여야 할 것인 바, 상대방의 폭력행사에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 사실의 경우 폭력행위면책규정을 충족한 것으로 볼 수 없다고 보는 것이 타당함. (2001.3.13. 조정번호 제2001-13호) 2021. 1. 4.
계약해지전 보험사고 발생사실이 부활청구 거절사유에 해당하는지 여부 (인용) 보험계약자 측면에서 동일한 보장을 내용으로 하는 보험계약을 새롭게 체결하는 경우 연령 증가 등으로 인해 인상된 보험료를 지급해야하는 부담을 회피하기 위한 보험계약 부활조항의 도입취지 등을 감안할 때 '보험계약의 부활'이라 함은 해지된 종전 계약이 다시 그 효력을 회복함을 의미하는 것이지 이미 소멸한 종전계약에 갈음하여 별개의 신계약을 체결하는 것은 아니라고 보는 것이 상당하다 할 것이므로 보험료 미납으로 계약이 해지되기 전에 보험사고가 발생하였음을 이유로 본건 보험계약의 부활을 거부한 피신청인의 조치는 부당함. (2011.11.22. 조정번호 제2011-60호) 2021. 1. 4.
보험기간을 보고연장기간까지 포함한 15년으로 인정할 수 있는지 여부 (인용) 이건 보험계약은 청약서상 보험기간 1년에 보고연장기간 14년을 추가하여 총 15년을 보험기간으로 하기로 신청인과 피신청인이 약정하였다고 보는 것이 타당하다고 할 것이며, 보험계약의 보험기간은 15년이며, 이 경우 2차사고도 보험기간 내 사고에 해당되므로 동 면책 약관조항을 적용하여 해석할 여지는 없다고 할 것임. 동 건 보험계약과 관련하여 이건 사고가 면책사항에 해당된다며 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치는 부당한 것으로 판단됨. (2011.2.22. 조정번호 제2011-10호) 2021. 1. 4.
보험기간중 암진단을 받고 보험기간 종료후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상 해당 여부 (인용) 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어렵고, 일반적인 소비자들도 그러한 기대를 하고 본 건 보험계약을 가입하였으리라고 봄이 상당하며, 피신청인이 보험요율 산정시 사용한 기초자료에도 국민 전체의 암발생률과 암수술률 등을 사용한 사실 등을 고려할 때 보험기간 중 암진단을 받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우도 보험금 지급대상에 해당함. (2010.10.26. 조정번호 제2010-91호) 2021. 1. 4.
골절사고일로부터 11개월 후 금속판 제거술을 받은 경우 상해의료비 등 지급대상인지 여부 (기각) 당해 보험계약에서 보상하는 손해는 보험기간중 피보험자에게 발생한 모든 의료비와 입원비가 아니고 사고일로부터 180일 이내에 피보험자가 실제 부담한 의료비 및 사고일로부터 180일을 한도로 발생한 입원비라 할 것인데, 이는 법률관계를 신속히 확정함과 동시에 개별적인 사정을 묻지 않고 법률관계를 획일적으로 처리하기 위한 것인 바, 보험기간중 의료비 및 입원비 지급과 관련하여 일정한 기간제한을 두는 것 자체가 부당하다고 보기는 어려우므로, 피신청인은 사고일로부터 180일을 경과한 본 건 보험금 청구에 대한 지급 책임이 없음. (2009.7.21. 조정번호 제2009-76호) 2021. 1. 4.

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