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3. 암 진단 등15

잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 직접치료를 목적으로 하는 수술인지 여부 (인용) 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의 유무만으로 달리 결정할 것은 아니며, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보이므로 "암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술"에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 본 사례. (2015.11.24. 조정번호 제2015-21호) 2020. 10. 14.
백혈병 치료용 중심정맥관삽입술 및 요추천자 항암제 주입술의 암수술 인정 여부 (인용) 본 건 암보험의 경우 암이라는 질병의 특성상 수술의 정의를 반영하고 있지 않음은 물론 수술의 면책 조항(흡인, 천자, 적제) 등의 조치 및 신경 Block은 제외한다는 규정)을 두고 있지 않는 점, 보험약관에 수술의 정의 등이 구체적으로 반영되어 있는 금융분쟁조정 사건에 대해서는 금융분쟁조정위원회가 기각결정을 내린 점 등을 감안할 때 당해 보험약관에 수술의 면책조항이 전제되어 있지 않음에도 이를 확대해석한다면 작성자 불이익의 원칙에 부합하지 않는 결과를 초래한다 할 것이므로 백혈병 치료를 위한 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술은 암수술급여금 지급대상에 해당. (2011.4.26. 조정번호 제2011-26호) 2020. 10. 14.
추가로 시행한 유방부분절제술이 암수술금 지급대상에 해당하는지 여부 (인용) 피신청인은 2009.7.30. 유방부분절제술만 악성신생물 근치수술에 해당되고, 동 수술후 시행 받은 유방부분절제술은 악성신생물의 근치수술로 인정할 수 없다고 주장하나, 병원 담당의사는 본 건 유방부분절제술을 추가 시행한 경위에 대해 "우측유방 부분 절제술 시행후 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009.8월 추가 절제술을 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다"는 소견을 보이고 있고, 당해보험 수술보장특별약관에는 "관혈적 악성신생물 근치수술"에 대한 의미가 약관에 명시되어 있고 신청인이 2회에 걸쳐 유방부분절제술을 시행 받으면서 각각 관혈적 방법을 통해 유방의 악성종양을 절제, 제거하였음은 이론의 여지가 없는 사실이므로 피신청인은 신청인에게 수술자금(5종)을 지급할 책임이.. 2020. 10. 12.
담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부 (기각) 당해 약관은 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 "몸의 일부를 째거나 도려내거나 병을 낫게 하는 외과적인 치료 방법"을 말하며, 담도배액관 삽입술 등은 국소마취후 피부를 천자하여 도관(catheter)을 삽입·교체하여 담즙을 배액하거나, 협착부위에 풍선을 삽입하여 넓혀주는 시술로서, 수술이라기 보다는 의료적 처지에 가까우며, 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술로도 볼 수 없음. (2006.5.23. 조정번호 제2006-27호) 2020. 10. 9.
조혈모세포 이식전의 제3대구치 발거술이 암수술급여금 해당 여부 (기각) 약관상 암수술급여금의 지급대상이 되기 위해서는 피보험자의 신체에 외과적인 치료행위가 있어야 하고, 그 외과적 치료행위는 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 것이어야 함. 의료경험칙상 제3대구치는 음식물이 끼고 부패되어 염증을 일으키게 되며 충치와 구취의 원인이 되기도 하여 뽑게 되는데 이러한 발거술 자체가 백혈병을 직접적으로 치료하는 수술은 아니라고 판단됨. (2002.2.26. 조정번호 제2002-3호) 2020. 10. 9.
요양병원의 숯찜질, 헬릭소투약 등이 약관상 입원급여금 대상 해당 여부 (기각) 피보험자가 암치료를 목적으로 요양병원에 입원하였다 하더라도 치료받은 내용이 휴식, 숯찜질, 헬릭소(Helixor) 투약 등이고, 그 외에 심신을 안정시키는 아침예배, 온천욕, 성경공부, 레크리에이션, 산책, 조깅, 영화감상, 요리강습 등을 한 경우 이러한 치료방법이 반드시 입원을 통하여만 가능하다고 보기 어려워 요양병원에 입원한 기간이 약관에서 정하고 있는 입원의 개념에 부합된다고 보기 어려움. (2001.9.25. 조정번호 제2001-47호) 2020. 10. 9.
14년 전 진단받은 암과 동일한 암으로 진단확정된 경우 단체보험계약상 암진단보험금 지급책임 (인용) 피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단 확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기도 어려우므로 암진단보험금을 지급함이 타당하다고 본 사례. (2017.7.25. 조정번호 제2017-16호) 2020. 10. 9.
보험계약 부활시 암진단급여금 감액지급의 적정성 여부 (인용) '보험계약의 부활'이라 함은 해지된 종전 계약이 다시 그 효력을 회복하는 것으로 이미 소멸한 종전 계약에 갈음하여 별개의 신계약을 체결하는 것이 아니고, 본건 암진단특약 약관은 특약의 보장개시일에 대하여는 부활일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 명시적으로 규정하고 있는 반면, 보험금 감액기간에 대하여는 별도로 정하고 있지 않으므로 부활일을 기산점으로 하여 1년 이내에 암으로 진단받았다는 이유로 암진단급여금을 감액지급한 것은 부당하다고 본 사례. (2016.5.24. 조정번호 제2016-13호) 2020. 10. 9.
약관상 진단방법으로 명시되지 않은 미세침흡인검사에 의한 암진단 인정여부 (인용) 당해 보험약관에는 "조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다"고 명시하고 있을 뿐, 미세침흡인세포검사를 암 진단방법으로 명시하지 않았으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다는 점, 미세침흡인세포검사 결과시 진단서에는 감상샘암(의증)으로 명시하고 있어 암 확정 진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점 등을 감안할 때 본 건 피보험자가 미세침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암 확정진단 시점으로 보기는 어려움. (2011.6.28. 조정번호 제2011-39호) 2020. 10. 9.
미세침흡인검사가 암진단 확정방법에 포함되는지 여부 (기각) 피신청인이 가입한 당해 보험약관에는 미세침흡인검사를 조직검사 또는 혈액검사 같이 암의 진단확정 방법에 포함하고 있고, 또한 일반의 의료경험칙상 병리조직검사는 침생검 혹은 수술적 절제술을 이용한 조직검사와 미세침흡인검사와 같은 세포병리학적 검사를 모두 포함하고 있는 것으로 정의하고 있으므로, 피보험자가 당해 보험계약 후 5년이 경과하기 전인 2009.9.5. 미세침흡인검사를 통하여 유두상 갑상선암으로 확정 진단을 받은 것으로 판단함에 무리가 없다 할 것임. (2010.6.29. 조정번호 제2010-55호) 2020. 10. 8.

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