7. 질병, 상해 등 보험/(5) 암 여부3 간경변증 치료중 간암진단 후 사망한 경우 암사망보험금 지급책임 유무 (기각) 사망진단서에 의하면 사망원인을 ①직접사인, ②중간 선행사인, ③선행사인으로 구분하면서 ②와 ③에는 ①과 직접의학적 인과관계가 명확한 것만 기입토록 하고 있는데, ③선행사인란에는 "상세불명의 간의 악성신생물"로 기재되어 있기는 하나 ①과 ②란이 모두 공란으로 되어 있어 동 질병이 직접적인 원인이 된 것인지 여부를 판단하기 어렵고, "추적 CT검사 소견상 사망직전 검사 소견상 유의한 경과 변화가 없었는 바 피보험자의 사망과 관련된 간세포암종의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 사료된다"는 소견을 밝히고 있는 점 등을 감안시 간암이 직접적인 피보험자의 사망원인이 아니라는 이유로 암사망보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다 할 것임. (2012.3.27. 조정번호 제2012-.. 2020. 12. 17. 혈구탐식성 림프조직구증의 다발성 소아암 인정 여부 (기각) 혈구탐식성 림프조직구증은 한국표준질병분류상 다발성 소아암 분류표에 포함되지 아니하고, 랑게르한스 세포조직구증과 동일한 '조직구 증식증후군'에 속하는 질병임에도 질병분류코드가 그대로 유지되고 있으며, 약관의 의미 등을 볼 때도 잠재적으로 재발 가능성이 있다는 사정만으로 병리학적 증거를 무시한 채 임상학적 소견에 근거하여 실제 질병분류코드까지 변경해야 한다고 해석하기는 어렵다 할 것이고, 더 나아가 이를 인정할 경우 약관규정의 해석가능 범위를 과도하게 벗어나는 결과를 초래할 우려가 있는 점 등을 감안시 '다발성 소아암 진단급여금' 지급대상에는 해당되지 아니함. (2011.7.26. 조정번호 제2011-46호) 2020. 12. 17. 랑게르한스 세포조직구증의 다발성 소아암 인정 여부 (인용) 약관의 뜻이 명확하지 아니하여 다의적으로 해석될 여지가 있으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있고, 해당약관에 항암치료가 암진단급여금 지급조건으로 규정되어 있지 않아 항암치료 여부가 암진단급여금 지급에 영향을 미치지 아니하는 점 등으로 보아, 피신청인은 본 건 랑게르한스 세포조직구증에 따른 다발성 소아암 진단급여금을 지급하는 것이 타당하다고 판단됨. (2011.5.31. 조정번호 제2011-35호) 2020. 12. 17. 이전 1 다음
