4. 장해 및 수술 해당 여부/(1) 장해 해당 여부9 무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부 (기각) 당해 약관은 '상해로' 장해상태가 되었을 경우 후유장해보험금을 지급한다고 하여 상해가 장해의 원인이 되어야 함을 밝히고 있고 약관 [별표1] 장해분류표는 '다리의 관절기능 장해평가는 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가하고, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 정상각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단'한다고 하여 관절기능장해 평가의 일환으로 시행된 동요성 유무의 표시 역시 장해부위와 정상부위를 비교하여야한다고 해석됨. (2016.12.13. 조정번호 제2016-31호) 2020. 10. 21. 추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장해로 인정되는지 여부 (인용) 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에게 보상책임이 없다고 보기 어렵고, 맥브라이드식 장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에 대하여는 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한 판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다고 한 사례. (2016.4.12. 조정번호 제2016-7호) 2020. 10. 21. 인공와우 이식수술후 청력검사결과가 42dB인 경우가 '청력을 완전영구히 잃었을 때'에 해당되는지 여부 (인용) 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부와 관련하여, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기 보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석임. 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것인 비합리적임. (2009.2.24. 조정번호 제2009-14호) 2020. 10. 21. 황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무 (일부인용) 당해 보험1은 보험기간중에 발생된 재해나 질병으로 사망이나 장해상태가 된 경우 보험금을 지급하는데, 피보험자는 보험가입 이전인 1996.1.19. 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받은 바 있어 보험기간중 장해상태의 원인이 발생하지 아니하여 보험금을 지급할 수 없으며, 당해 보험2는 제1급의 장해상태가 되는 원인의 보험기간 발생여부에 대하여는 명확히 규정하고 있지 않아 보험기간중에 장해상태가 된 경우 보험금 지급책임이 인정된다고 보아야 할 것인 바, 피보험자는 보험기간중인 2007.4.18. 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받은 바 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 제1급의 장해상태에 해당하므로 사망보험금을 지급하여야 할 것으로 판단됨. (2007... 2020. 10. 20. 안면부에 생긴 반흔 2cm가 경부 추상장해에 해당하는지 여부 (기각) 통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨. (2007.10.23. 조정번호 제2007-79호) 2020. 10. 19. 한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부 (기각) 정형외과의원이 발행한 진료확인서 등에 기재된 우측 3대 관절의 운동상태를 살펴보면, 손목관절은 모두 완전강직 또는 완전강직에 준하는 소견을 보였으나, 어깨관절과 팔꿈치 관절은 완전강직 보다는 약간의 운동은 가능한 불완전 강직으로 기재되고, 본건 사안에 대한 의료자문결과 "손목관절과 손가락관절은 모두 완전강직 상태에 준하나 어깨관절과 팔꿈치관절은 비록 동통은 심하지만 완전강직 보다는 약간의 운동이 있다"고 기록되어 있으므로 한팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때로 판단됨. (2007.4.24. 조정번호 제2007-25호) 2020. 10. 19. 뇌종양으로 사망하기 전 신체상태가 1급 장해에 해당하는지 여부 (기각) 뇌종양으로 장애인복지법상 4급 장애진단을 받은 후 불과 50일만에 1급 장애진단을 받았고 1급 장애진단 당시 담당의사는 피보험자의 여명기간을 6월 이내로 추정하였으며 이후 3개월만에 사망한 사실로 볼 때 장애인복지법상 1급 장애진단을 받았다고 하여도 진단시점에서 피보험자의 질병이 악화되는 과정에 있고 그 치료가 의학적으로 불가능하여 결국 사망에 이를 것으로 예상되는 경우에는 당해 보험계약의 약관상 1급 장해상태에 해당한다고 보기 어렵다고 판단됨. (2004.2.27. 결정 제2003-69호) 2020. 10. 15. 보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생한 경우 요추장해보험금 지급대상 여부 (기각) 약관에 "장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다"고 규정하고 있고, 일반적으로 '목뼈이하'의 개념은 목뼈를 포함한다고 보고 있으므로 경추와 요추를 동일 부위라고 해석함이 타당하므로 추가 보험금 지급이 어려운 것으로 판단됨. (2002.4.23. 조정번호 제2002-13호) 2020. 10. 15. 중추신경계 장해로 한쪽 팔이 마비된 경우 3급장해에 해당하는지 여부 4-1 중추신경계 장해로 한쪽 팔이 마비된 경우 3급장해에 해당하는지 여부 [인용] 중추신경계 장해로 인하여 한쪽팔이 마비되는 경우 장해등급 적용에 있어, 약관에서 한 팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 경우 장해등급 3급에 해당된다고 명시하고 있는 바, 단순히 한쪽 팔의 기.. 2018. 12. 24. 이전 1 다음
