7. 질병, 상해 등 보험/(7) 수술 등 해당 여부4 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부 (인용) 보건복지부에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 시행받은 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 따라 '비급여 대상'에 해당한다는 견해를 밝히고 있으므로 이 건 수술은 당해 약관상 보상하는 손해인 '국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목'에 해당한다 할 것임. 이 건 수술이 면책조항에 해당하는지 여부는 시술의 목적, 내용 등을 종합적으로 살펴보아야 하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙에도 부합되는 바, 사정이 이러하다면 이 건 수술을 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하다고 할 것임. (2012.9.25. 조정번호 제2012-21호) 2020. 12. 28. 가해자 자동차보험에서 지급받은 치료비가 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부 (인용) 당해 보험약관에 '피보험자가 부담하는 비용'의 40% 해당액을 상해입원의료비로 지급한다고 규정하고 있는데, '피보험자가 부담하는 비용'의 의미를 '피보험자가 실제로 지출한 비용'의 의미로 해석할 수도 있지만, 실제 비용지출 주체를 묻지 않고 '피보험자의 치료에 실제 소요된 비용'의 의미로도 해석할 수도 있는데, 이와 같이 약관내용이 다의적으로 해석되는 경우에는 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석되어야 하므로, 피보험자의 치료에 실제 소요된 의료비 중 일부로 충당된 자동차보험금도 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함된다고 판단됨. (2009.9.22. 조정번호 제2009-82호) 2020. 12. 28. 전층 식피술에 대한 암수술비 지급 여부 (인용) 신청인은 광범위 종양 절제술 등을 받은 후 광범위 종양 절제술로 인해 결손된 피부조직을 채우고 수술 부위 상처를 치유하기 위해 같은 병원에서 전층 식피술을 받았는데, 신청인의 전층식피술은 암 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보아야 하므로 피신청인은 전층식피술에 대해 암수술비를 지급할 책임이 있음. (2008.4.29. 조정번호 제2008-35호) 2020. 12. 18. 간이식을 위한 간좌엽 절제술의 보험금 지급 여부 (기각) 보험약관에 따라 보상을 받기 위해서는 발생한 사고가 급격성, 우연성 및 외래성을 모두 충족하거나 질병 치료를 목적으로 한 입원이어야 하는데, 신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 의지(간 기증)에 의해 선택되어 시행되었는 바 우연성을 결하고 있고, 또한 신청인의 질병 치료를 목적으로 한 입원으로도 볼 수 없음. (2008.1.29. 조정번호 제2008-8호) 2020. 12. 18. 이전 1 다음
