암12 과거 판매된 암보험, 지급 기준 두고 분쟁 잇달아 10년 전 가입한 상품, 진단비 1회 지급으로 한정보험사, 22년부터 최대 8회까지 보장 확대 경쟁#대구에 사는 40대 A씨는 지난해 갑상샘암에 걸린 자신의 13살 아들이 피보험자로 있는 ‘어린이보험’ 보험금 지급 범위에 관한 보험약관 해석을 두고 대형 생보사와 소송까지 갔지만 최근 패소했다. 서울 광진구에 사는 주부 B씨도 중형 생보사와 암보험 지급 기준을 갖고 소송전까지 갔지만 1심에서 패소했다.이들은 10여년 전 암보험에 가입했다. 당시 암보험은 진단비 중심이었다. 보험사는 약관 지급 기준에 따라 최초 발병한 갑상샘암에 대한 1회 진단비로 각각 200만원, 400만원의 보험금을 지급했다. 그런데 이들은 1년 후 병원으로부터 림프절암으로 전이됐다는 판정을 받았다. 갑상샘암은 소액암으로 분류 일반암에 .. 2024. 6. 3. 보험기간중 암진단을 받고 보험기간 종료후 입원치료 및 수술을 받은 경우 보험금 지급대상 해당 여부 (인용) 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어렵고, 일반적인 소비자들도 그러한 기대를 하고 본 건 보험계약을 가입하였으리라고 봄이 상당하며, 피신청인이 보험요율 산정시 사용한 기초자료에도 국민 전체의 암발생률과 암수술률 등을 사용한 사실 등을 고려할 때 보험기간 중 암진단을 받고 보험기간 종료 후 입원치료 및 수술을 받은 경우도 보험금 지급대상에 해당함. (2010.10.26. 조정번호 제2010-91호) 2021. 1. 4. 간경변증 치료중 간암진단 후 사망한 경우 암사망보험금 지급책임 유무 (기각) 사망진단서에 의하면 사망원인을 ①직접사인, ②중간 선행사인, ③선행사인으로 구분하면서 ②와 ③에는 ①과 직접의학적 인과관계가 명확한 것만 기입토록 하고 있는데, ③선행사인란에는 "상세불명의 간의 악성신생물"로 기재되어 있기는 하나 ①과 ②란이 모두 공란으로 되어 있어 동 질병이 직접적인 원인이 된 것인지 여부를 판단하기 어렵고, "추적 CT검사 소견상 사망직전 검사 소견상 유의한 경과 변화가 없었는 바 피보험자의 사망과 관련된 간세포암종의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 사료된다"는 소견을 밝히고 있는 점 등을 감안시 간암이 직접적인 피보험자의 사망원인이 아니라는 이유로 암사망보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다 할 것임. (2012.3.27. 조정번호 제2012-.. 2020. 12. 17. 혈구탐식성 림프조직구증의 다발성 소아암 인정 여부 (기각) 혈구탐식성 림프조직구증은 한국표준질병분류상 다발성 소아암 분류표에 포함되지 아니하고, 랑게르한스 세포조직구증과 동일한 '조직구 증식증후군'에 속하는 질병임에도 질병분류코드가 그대로 유지되고 있으며, 약관의 의미 등을 볼 때도 잠재적으로 재발 가능성이 있다는 사정만으로 병리학적 증거를 무시한 채 임상학적 소견에 근거하여 실제 질병분류코드까지 변경해야 한다고 해석하기는 어렵다 할 것이고, 더 나아가 이를 인정할 경우 약관규정의 해석가능 범위를 과도하게 벗어나는 결과를 초래할 우려가 있는 점 등을 감안시 '다발성 소아암 진단급여금' 지급대상에는 해당되지 아니함. (2011.7.26. 조정번호 제2011-46호) 2020. 12. 17. 랑게르한스 세포조직구증의 다발성 소아암 인정 여부 (인용) 약관의 뜻이 명확하지 아니하여 다의적으로 해석될 여지가 있으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있고, 해당약관에 항암치료가 암진단급여금 지급조건으로 규정되어 있지 않아 항암치료 여부가 암진단급여금 지급에 영향을 미치지 아니하는 점 등으로 보아, 피신청인은 본 건 랑게르한스 세포조직구증에 따른 다발성 소아암 진단급여금을 지급하는 것이 타당하다고 판단됨. (2011.5.31. 조정번호 제2011-35호) 2020. 12. 17. 고액암 진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건 2020다234538(본소), 234545(반소) 채무부존재확인(본소), 보험금(반소) (바) 파기환송 [고액암진단보험금의 지급의무 유무를 다투는 사건] ◇1. 암의 진단확정이 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항이 고액암의 경우에 적용되는지 여부(적극), 2. 임상의사에 의한 암 진단확정이 이 사건 보험약관 제3조 제7항의 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 되기 위한 요건◇ 1. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계.. 2020. 10. 21. 보험가입전 진단받은 암이 책임개시일 이후 재발한 경우 보험계약의 효력 (인용) 신청인은 선양낭성암종에 대한 마지막 추적관찰 이후 약 5년 6개월 동안 치료사실이 없다가 이 후에 암이 재발되었으므로 금번 진단받은 암이 보험가입 전에 이미 발생하였다고 평가할 수 있을 정도로 예견되었다고 보기 어렵고, 통상 의학적으로 완치란 치료후 통상 5년 이내에 재발이 없는 경우를 의미하므로, 신청인의 경우 보험가입 이후 새로운 암으로 진단을 받은 것으로 보는 것이 타당하므로 피신청인은 암진단보험금을 지급할 책임이 있음. (2009.3.24. 조정번호 제2009-32호) 2020. 9. 20. 건강검진에 따른 갑상선 결절 소견이 계약시 알릴의무 사항인지 여부 (인용) 건강검진 결과 갑상선 결절이 있어 경과관찰을 위해 6개월 후 추적검사가 필요하다고 되어 있을 뿐이고, 실제로 피보험자가 치료, 수술, 투약 등도 받은 적도 없다면 청약서상 질병 확정진단이나 질병의심소견으로 보기 어려우며, 통상 성인 2~4명 중 1명은 갑상선 결절이 발견된다는 점을 감안할 때 본건과 같이 단순한 건강검진상의 갑상선 결절을 계약전 알릴의무 사항이라고 보기는 어려움. (2013.2.26. 조정번호 제2013-4호) 2020. 9. 11. 림프절 종대 진단사실 미고지가 계약전 알릴의무 위반인지 여부 및 비호지킨 림프정과의 인과관계 여부 (인용) 보험계약 체결 전 진찰결과 "경부 및 서혜부 림프절 종대"로 진료의뢰서를 발급받은 사실을 피신청인에게 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무 위반에 해당되나, "경부 및 서혜부 림프절 종대"가 "비호지킨 림프종"과 인과관계가 있다고 보기 어려우므로 피신청인의 보험금 지급책임은 존재함. (2012.5.22. 조정번호 제2012-17호) 2020. 9. 11. 초음파 검사 결과 갑상선 양성신생물 진단사실의 미고지가 계약전 알릴의무 위반인지 여부 (기각) 신청인은 보험가입 약 100일전에 초음과 검사 결과 갑상선 양성신생물 진단을 받았음에도 보험가입시 정밀검사를 받은 사실이 없다고 답하고 있고, 보험청약서상 '정밀검사'에 대해 '심전도, 방사선, 건강진단 등'으로 명시하고 있고 이는 이 3가지 검사만 정밀검사에 해당된다는 의미라기보다는 정밀검사 항목을 예시적으로 나열하고 있는 것으로 해석해야 할 것이므로 신청인이 초음파 검사 사실을 사실대로 알리지 않았다면 이는 중대한 과실로 계약전 알릴의무를 위반한 것으로 판단됨. (2009.7.21. 조정번호 제2009-75호) 2020. 9. 10. 이전 1 2 다음
