5. 법률 및 약관해석 등/(2) 보험금 지급책임12 허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부 (인용) 갱신형 담보와 관련하여 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간 중 최초의 허혈성심질환 진단에 대하여 진단비를 지급하도록 정하고 있는데, 2017년 진단은 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험기간이 2015.7.6~2020.7.6으로 갱신된 갱신형 담보 보장계약의 최초의 허혈성심장질환진단에 해당하여 이에 대한 피신청인의 보험금 지급책임이 인정됨. (2017.11.14. 조정번호 제2017-18호) 2020. 11. 9. 급성심장사한 피보험자에 대한 부검결과로 급성심근경색증 진단비 지급책임을 인정할 수 있는지 여부 (인용) 부검을 통한 사인규명은 "그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 효소검사 등)을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다."라는 약관 문언에 포섭되므로 부검 감정서 기재 등을 통해 이 사건 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였다는 점이 규명된 이상 피신청인은 신청인에게 급성심근경색증 진단비를 지급할 책임이 있음. (2017.3.14. 조정번호 제2017-3호) 2020. 11. 9. 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무 (인용) 약관은 질병입원의료비에 대하여는 '임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)' 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있으므로 신청인이 과거 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 질병입원의료비는 지급대상에 해당하지 아니하나, 질병입원일당에 대하여는 구체적인 분류기준 없이 '질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술'을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있으므로 작정자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 따라 질병입원일당은 지급함이 타당. (2016.10.25. 조정번호 제2016-26호) 2020. 11. 6. 자폐성 장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 (인용) 피보험자의 장애상태는 장애인복지법령에서 정하고 있는 언어장애인 기준을 충족하고 있으나 자폐성장애와 언어장애는 공유장애이므로 중복 판정 및 등록이 불가하고, 본건 약관은 언어장애 위로금 지급대상이 되는 언어장애인의 범위를 '장애인복지법령에 따라 언어 장애인으로 등록된 자'로 한정하고 있지도 않으므로 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 장애위로금을 지급할 책임이 있음. (2016.10.25. 조정번호 제2016-25호) 2020. 11. 5. 백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무 (인용) 다초점인공수정체 삽입술이 백내장 치료를 위한 것이라면 '외모개선' 목적의 시력교정술로 보기는 어렵고, 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 외모개선 목적의 치료 중 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"은 백내장 등 안구질환의 치료와는 무관하게 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석될 뿐 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한 시력기능 개선 효과까지 포함하지 않는 것이므로 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단한 사례. (2016.3.29. 조정번호 제2016-3호) 2020. 11. 4. '파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중'의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정여부 (인용) 약관은 "뇌졸중"의 정의와 진단확정의 방법에 대하여 규정하고 있을 뿐, 뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 아니하므로, 주 진단명이 아니라는 이유만으로 보험금을 지급하지 않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어서는 것이고 해당 보험약관은 뇌졸중의 진단확정만을 보험금 지급요건으로 정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단에 있어 병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급여부를 달리 정한 바 없으며, 진료기록에 의하면 2015.1.8 MRI 및 MRA 검사결과 '경도의 경동맥 협착' 소견이 있고 진료확인서상 '파킨슨병'만 정확한 진단명으로 기재되어 있으나, 검사결과에 '양측 경동맥 협착' 소견과 함께 '동맥경화 소견이 있으며 경동맥 협착은 30% 정도'라고 기재되어 있으므로 피보험자는 해당 보험약.. 2020. 11. 4. 장기 입원했으나 계속입원이라 보기 어려운 경우 건강생활비 지급 여부 (기각) 보험약관상 건강생활비의 지급사유는 12대질병 치료를 직접적인 목적으로 일정기간 계속 입원후 생존하여 퇴원하였을 때로 규정되어 있는데, 피보험자가 총 192일의 입원기간중 39박 62일간 외출이나 외박을 한 점을 감안할 때 계속 입원의 상태에 놓여 있었다고 보기 어렵고, 또한 재활치료가 없는 주말이나 공휴일에 외박을 원하는 경우가 많다 하더라도 그 기간 중에는 의사의 관리하에 치료에 전념하였다고 볼 수 없어 보험약관상 입원에 해당하지 않는 점 등을 고려할 때 피보험자가 동 기간 입원사실에 대하여 보험약관에서 정한 건강생활비를 지급하지 않은 것은 부당하다 할 수는 없음. (2010.11.23. 조정번호 제2010-101호) 2020. 11. 4. 장해진단에 대한 조사 미동의를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지 (인용) 당해 보험약관에서는 가입자의 고지의무와 관련하여 의료기관 등에 대한 회사의 조사에 동의하여야 한다고 규정하고 있을 뿐 이외의 사항에 대해서는 계약자 등에게 조사동의 의무를 부과하고 있지 않으므로 피신청인이 장해보험금 청구건에 대한 조사동의가 없음을 이유로 보험금 지급을 유예하거나 거절할 수는 없음. 또한 보험금 지급의 유예 또는 거절사유는 보험계약에 있어 중요한 사항이므로 피신청인이 이를 약관에 명시·설명하지 않는 이상 계약 내용으로 주장할 수도 없음. (2009.7.21. 조정번호 제2009-74호) 2020. 11. 3. 보험기간 이후 보험금 지급책임의 존재 여부 (기각) 당해 보험약관에서 정하고 있는 특수교육자금의 지급사유는 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해상태가 되고 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일로 규정하고 있는 점. 보험료 및 책임준비금 산출방법서에도 위험존속기간과 보험기간이 일치하고 있는 점, 본 건 보험청약당시 계약자와 피신청인 직원의 청약녹취록에 의하면 당해 보험계약의 보장기간이 "만 스무살까지 보장을 받는다"는 점에 대해 피신청인측 직원이 2회에 걸쳐 설명을 하였고 계약자가 이를 충분히 인지한 상태에서 보험계약을 체결하였던 점 등을 감안할 때 피신청인은 보험기간에 한하여 특수교육자금을 지급하면 됨. (2009.6.23. 조정번호 제2009-60호) 2020. 11. 3. 제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부 (기각) 당해 보험약관에는 "피보험자가 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 효력을 가지지 아니한다"고 규정하고 있는 바, 피보험자가 1급장해 상태가 된 경우에는 당해 보험의 주계약 및 특약은 효력을 가지지 아니하고 소멸하므로 피신청인은 후유장해 판정일 이전까지 발생한 장기입원급여금만을 지급할 책임이 있음. (2006.10.24. 조정번호 제2006-65호) 2020. 11. 3. 이전 1 2 다음
