분류 전체보기558 알코올성 간염이 보험가입 전 발생한 보험사고인지 여부 (인용) 보험사고가 보험자의 책임개시 시점 이전에 발생한 경우에는 보험자의 책임이 존재하지 아니한다 할 것인 바, 알코올성 의존 환자라고 할지라도 일시적인 단주는 가능하고, 알코올성 간염은 단주 후 완전히 회복되는 질환일 뿐만 아니라 피보험자는 당해 보험가입 이전에 2차례에 걸쳐 알코올성 간염으로 입원 치료 받은 사실이 있으나, 이후 약 4년 동안 위 병명으로 치료받은 사실이 없고, 청약서상의 간질환치료사실 여부를 묻는 질문표에 "있다"와 "없다"의 양쪽란에 불분명하게 표시하였음에도 피신청인이 추가질문을 하거나 정확한 내용을 확인하는 등의 조사를 하지 않고 본 건 계약을 인수한 점 등을 감안시 보험가입 전에 이미 보험사고가 발생하였다는 피신청인의 주장은 이유 없다 할 것임. (2005.2.22.. 조정번.. 2020. 12. 28. 보험료가 납입되지는 않았으나 보험증권상 보험기간 개시후 보험사고가 발생한 경우 보험금 지급책임 여부 (인용) 보험자는 다른 약정이 없으면 보험료를 지급받은 때로부터 그 책임이 개시된다고 함이 상당할 것이고, 보험자가 보험기간이 기재된 보험증권을 최초보험계약 보험기간 만료전에 선발행하여 교부한 사실에 비추어 볼 때 보험료의 납입유예에 관한 약정이 당사자간에 존재하였다고 볼 수 있으므로 보험증권의 기재내용과 제반정황에 의할 경우 이건 사고는 책임개시후의 보험사고에 해당한다라고 봄이 타당함. (2001.7.10. 조정번호 제2001-39호) 2020. 12. 28. 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부 (인용) 보건복지부에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 시행받은 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 따라 '비급여 대상'에 해당한다는 견해를 밝히고 있으므로 이 건 수술은 당해 약관상 보상하는 손해인 '국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목'에 해당한다 할 것임. 이 건 수술이 면책조항에 해당하는지 여부는 시술의 목적, 내용 등을 종합적으로 살펴보아야 하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙에도 부합되는 바, 사정이 이러하다면 이 건 수술을 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하다고 할 것임. (2012.9.25. 조정번호 제2012-21호) 2020. 12. 28. 가해자 자동차보험에서 지급받은 치료비가 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함되는지 여부 (인용) 당해 보험약관에 '피보험자가 부담하는 비용'의 40% 해당액을 상해입원의료비로 지급한다고 규정하고 있는데, '피보험자가 부담하는 비용'의 의미를 '피보험자가 실제로 지출한 비용'의 의미로 해석할 수도 있지만, 실제 비용지출 주체를 묻지 않고 '피보험자의 치료에 실제 소요된 비용'의 의미로도 해석할 수도 있는데, 이와 같이 약관내용이 다의적으로 해석되는 경우에는 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석되어야 하므로, 피보험자의 치료에 실제 소요된 의료비 중 일부로 충당된 자동차보험금도 '피보험자가 부담하는 비용'에 포함된다고 판단됨. (2009.9.22. 조정번호 제2009-82호) 2020. 12. 28. 전층 식피술에 대한 암수술비 지급 여부 (인용) 신청인은 광범위 종양 절제술 등을 받은 후 광범위 종양 절제술로 인해 결손된 피부조직을 채우고 수술 부위 상처를 치유하기 위해 같은 병원에서 전층 식피술을 받았는데, 신청인의 전층식피술은 암 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보아야 하므로 피신청인은 전층식피술에 대해 암수술비를 지급할 책임이 있음. (2008.4.29. 조정번호 제2008-35호) 2020. 12. 18. 간이식을 위한 간좌엽 절제술의 보험금 지급 여부 (기각) 보험약관에 따라 보상을 받기 위해서는 발생한 사고가 급격성, 우연성 및 외래성을 모두 충족하거나 질병 치료를 목적으로 한 입원이어야 하는데, 신청인이 받은 간좌엽 절제술은 신청인의 의지(간 기증)에 의해 선택되어 시행되었는 바 우연성을 결하고 있고, 또한 신청인의 질병 치료를 목적으로 한 입원으로도 볼 수 없음. (2008.1.29. 조정번호 제2008-8호) 2020. 12. 18. 아놀드-키아리 증후군이 면책약관상 선천성 뇌질환에 해당하는지 여부 (인용) 당해 보험약관의 보상하지 아니하는 손해에서는 '선천성 뇌질환'으로 규정되어 있을 뿐 이에 대한 정의 규정이 없고, 서전 등에서도 별도로 정하고 있지 않으나 한국표준질병·사인분류표는 아놀드-키아리 증후군(Q07)을 '신경계통의 기타 선천기형'으로 별도 분류하여 뇌와 직접적으로 관련된 질병으로 보고 있지 않는 점, 약관상으로도 아놀드-키아리 증후군이 '선천성 뇌질환'에 해당하는지가 명백하지 아니하므로, 약관 해석상 명확한 규정이 없어 작성자 불이익 원칙이 적용되어야 함. (2010.9.28. 조정번호 제2010-83호) 2020. 12. 18. 자궁각 임신의 손해보상 여부 (인용) 보험약관은 보험회사가 부담하는 질병으로 인한 임신, 출산, 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하는 것으로 규정하고 있고, 자궁각 임신은 한국표준질병사인분류에 질병으로 분류되어 있으며, 달리 보험회사가 부담하지 않는 질병 종류를 제한하여 규정하고 있지 않으므로 보험회사는 자궁각 임신에 의해 발생한 질병입원비, 입원의료비 및 통원의료비를 보상할 책임이 있음. (2008.1.29. 조정번호 제2008-7호) 2020. 12. 18. 임신 중 임신성 고혈압으로 치료를 받은 경우 보험회사의 면책 여부 (기각) 약관에 "보험회사는 그 원인의 직접·간접을 묻지 아니하고, 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다"라고 규정하고 있는 바, 여기서 손해에 직·간접적으로 원인이 되었다라고 하는 의미는 열거한 사유와 당해 보험사고가 된 상해나 질병에 따른 손해인 의료비용 등과 인과관계가 존재한다는 의미임. 따라서 임신성 고혈압은 임산부에게 발병하는 임신성 질환으로서 고혈압, 체중증가, 단백료를 수반하는 질병이고, 임신과 임신성 고혈압은 의료경험칙상 상당 인과관계가 존재한다고 볼 수 있음. (2003.3.25. 조정번호 제2003-11호) 2020. 12. 18. 간경변증 치료중 간암진단 후 사망한 경우 암사망보험금 지급책임 유무 (기각) 사망진단서에 의하면 사망원인을 ①직접사인, ②중간 선행사인, ③선행사인으로 구분하면서 ②와 ③에는 ①과 직접의학적 인과관계가 명확한 것만 기입토록 하고 있는데, ③선행사인란에는 "상세불명의 간의 악성신생물"로 기재되어 있기는 하나 ①과 ②란이 모두 공란으로 되어 있어 동 질병이 직접적인 원인이 된 것인지 여부를 판단하기 어렵고, "추적 CT검사 소견상 사망직전 검사 소견상 유의한 경과 변화가 없었는 바 피보험자의 사망과 관련된 간세포암종의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 사료된다"는 소견을 밝히고 있는 점 등을 감안시 간암이 직접적인 피보험자의 사망원인이 아니라는 이유로 암사망보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다 할 것임. (2012.3.27. 조정번호 제2012-.. 2020. 12. 17. 이전 1 ··· 9 10 11 12 13 14 15 ··· 56 다음
