유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부

(인용) 보건복지부에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 시행받은 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 따라 '비급여 대상'에 해당한다는 견해를 밝히고 있으므로 이 건 수술은 당해 약관상 보상하는 손해인 '국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목'에 해당한다 할 것임. 이 건 수술이 면책조항에 해당하는지 여부는 시술의 목적, 내용 등을 종합적으로 살펴보아야 하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙에도 부합되는 바, 사정이 이러하다면 이 건 수술을 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하다고 할 것임. 

(2012.9.25. 조정번호 제2012-21호)