4. 장해 및 수술 해당 여부26 안면부에 생긴 반흔 2cm가 경부 추상장해에 해당하는지 여부 (기각) 통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨. (2007.10.23. 조정번호 제2007-79호) 2020. 10. 19. 한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부 (기각) 정형외과의원이 발행한 진료확인서 등에 기재된 우측 3대 관절의 운동상태를 살펴보면, 손목관절은 모두 완전강직 또는 완전강직에 준하는 소견을 보였으나, 어깨관절과 팔꿈치 관절은 완전강직 보다는 약간의 운동은 가능한 불완전 강직으로 기재되고, 본건 사안에 대한 의료자문결과 "손목관절과 손가락관절은 모두 완전강직 상태에 준하나 어깨관절과 팔꿈치관절은 비록 동통은 심하지만 완전강직 보다는 약간의 운동이 있다"고 기록되어 있으므로 한팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때로 판단됨. (2007.4.24. 조정번호 제2007-25호) 2020. 10. 19. 뇌종양으로 사망하기 전 신체상태가 1급 장해에 해당하는지 여부 (기각) 뇌종양으로 장애인복지법상 4급 장애진단을 받은 후 불과 50일만에 1급 장애진단을 받았고 1급 장애진단 당시 담당의사는 피보험자의 여명기간을 6월 이내로 추정하였으며 이후 3개월만에 사망한 사실로 볼 때 장애인복지법상 1급 장애진단을 받았다고 하여도 진단시점에서 피보험자의 질병이 악화되는 과정에 있고 그 치료가 의학적으로 불가능하여 결국 사망에 이를 것으로 예상되는 경우에는 당해 보험계약의 약관상 1급 장해상태에 해당한다고 보기 어렵다고 판단됨. (2004.2.27. 결정 제2003-69호) 2020. 10. 15. 보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생한 경우 요추장해보험금 지급대상 여부 (기각) 약관에 "장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다"고 규정하고 있고, 일반적으로 '목뼈이하'의 개념은 목뼈를 포함한다고 보고 있으므로 경추와 요추를 동일 부위라고 해석함이 타당하므로 추가 보험금 지급이 어려운 것으로 판단됨. (2002.4.23. 조정번호 제2002-13호) 2020. 10. 15. 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 4-10. 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 [인용] 담당 의사가 환자의 상태, 질병의 정도 등을 고려하여 불가피하게 나누어 시행할 수 밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 약관해석의 원칙에 부합하며, 사이버나이프 수 술은 종양 부위에만 방사선.. 2018. 12. 24. 중추신경계 장해로 한쪽 팔이 마비된 경우 3급장해에 해당하는지 여부 4-1 중추신경계 장해로 한쪽 팔이 마비된 경우 3급장해에 해당하는지 여부 [인용] 중추신경계 장해로 인하여 한쪽팔이 마비되는 경우 장해등급 적용에 있어, 약관에서 한 팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 경우 장해등급 3급에 해당된다고 명시하고 있는 바, 단순히 한쪽 팔의 기.. 2018. 12. 24. 이전 1 2 3 다음
