4. 장해 및 수술 해당 여부26 안면함몰 치료를 위한 성형수술이 상해로 인한 반흔 등을 제거하기 위한 성형수술에 해당하는지 여부 (기각) 신청인은 운동 중 얼굴에 야구공을 맞아 안면골격이 함몰되는 상해를 입고, 원상회복을 위하여 입술 안쪽을 절개하여 함몰부위 뼈를 나사로 고정하는 수술을 받고 보험금(성형수술비)을 청구하였는데, 약관에서 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료, 즉 1차 치료 후에도 회복되지 아니하고 남아 있는 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대해서 보상하는 것으로 보아야 하며, 본 건의 경우 함몰을 복원하는 성형수술 자체가 주된 치료이므로, 피신청인은 보험금 지급 책임이 없음. (2008.9.23. 조정번호 제2008-71호) 2020. 10. 23. 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부 (인용) 한국표준사인분류 중 "인슐린의존당뇨병(E10)"의 상세내역은 "눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)" 등으로 기술하고 있고, "눈 합병증을 동반한 당뇨병(E10.3+)"의 내용은 "당뇨 백내장(H28.0*), 당뇨망막병증(H36.0*)"으로 규정하고 있으며, 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 "증식성 당뇨망막병증(H36.0*)으로 규정하고 있으며, 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 "증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)"으로 기재되어 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 여성만성질환에 해당함. (2007.11.20. 조정번호 제2007-93호) 2020. 10. 22. 자궁소파술이 수술에 해당하는지 여부 (인용) 자궁소파술은 임신과 관련된 치료 뿐 아니라 자궁출혈의 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종의 진단 및 제거, 자궁내막 증식증에 대한 조직검사, 암발생 여부 등에 이용되며, 그 수술방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로서 위 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부함하고 2종 수술에 해당한다고 판단됨. (2007.5.22. 조정번호 제 2007-34호) 2020. 10. 22. 고주파열치료가 수술에 해당하는지 여부 (기각) 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며, 또한 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려움. (2007.4.24. 조정번호 제2007-22호) 2020. 10. 22. 에탄올 주입술이 수술에 해당하는지 여부 (기각) 에탄올주입술은 초음파 등 영상장비를 이용하여 치료하려는 병소의 위치를 확인 후 병소를 주사기로 천자하여 그 내용물을 흡인 후 일정량의 에탄올을 주입하고 약 2~10분 정도 기다렸다가 주입했던 에탄올을 다시 흡인·제거하는 치료행위로 천자, 흡인 등의 조치에 해당되는 바, 신청인이 시행받은 에탄올주입술은 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라고 보기 어렵다 할 것임. (2007.3.27. 조정번호 제2007-10호) 2020. 10. 21. 실리콘오일제거술이 당뇨치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당 여부 (인용) 실리콘오일제거술은 실리콘오일 삽입 후 일정기간이 경과하여 망막의 재유착이 안정적으로 유지되면 삽입한 실리콘오일을 제거하는 수술로, 이를 시행하지 않으면 백내장, 각막증등의 합병증이 발생할 수 있고, 의료칙상 실리콘오일 삽입시 제거술은 통상적으로 시행되는 것이므로, 이는 일련의 치료과정으로 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당함. (2006.10.24. 조정번호 제2006-66호) 2020. 10. 21. 무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부 (기각) 당해 약관은 '상해로' 장해상태가 되었을 경우 후유장해보험금을 지급한다고 하여 상해가 장해의 원인이 되어야 함을 밝히고 있고 약관 [별표1] 장해분류표는 '다리의 관절기능 장해평가는 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가하고, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 정상각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단'한다고 하여 관절기능장해 평가의 일환으로 시행된 동요성 유무의 표시 역시 장해부위와 정상부위를 비교하여야한다고 해석됨. (2016.12.13. 조정번호 제2016-31호) 2020. 10. 21. 추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장해로 인정되는지 여부 (인용) 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에게 보상책임이 없다고 보기 어렵고, 맥브라이드식 장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에 대하여는 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한 판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다고 한 사례. (2016.4.12. 조정번호 제2016-7호) 2020. 10. 21. 인공와우 이식수술후 청력검사결과가 42dB인 경우가 '청력을 완전영구히 잃었을 때'에 해당되는지 여부 (인용) 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부와 관련하여, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기 보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석임. 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것인 비합리적임. (2009.2.24. 조정번호 제2009-14호) 2020. 10. 21. 황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무 (일부인용) 당해 보험1은 보험기간중에 발생된 재해나 질병으로 사망이나 장해상태가 된 경우 보험금을 지급하는데, 피보험자는 보험가입 이전인 1996.1.19. 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받은 바 있어 보험기간중 장해상태의 원인이 발생하지 아니하여 보험금을 지급할 수 없으며, 당해 보험2는 제1급의 장해상태가 되는 원인의 보험기간 발생여부에 대하여는 명확히 규정하고 있지 않아 보험기간중에 장해상태가 된 경우 보험금 지급책임이 인정된다고 보아야 할 것인 바, 피보험자는 보험기간중인 2007.4.18. 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받은 바 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 제1급의 장해상태에 해당하므로 사망보험금을 지급하여야 할 것으로 판단됨. (2007... 2020. 10. 20. 이전 1 2 3 다음
