보험계약의 중요사항을 설명듣지 못한 경우에 계약전 알릴의무 성립여부

1-24 보험계약의 중요사항을 설명듣지 못한 경우에 계약전 알릴의무 성립여부

[인용] 피보험자가 보험가입 당시 중요한 사항을 모집인으로부터 설명 듣지 못한 상태에서 청약서에 생질녀가 대신 자필서명 하였고, 과거 위염 치료사실을 알려야 한다는 사실도 몰랐으므로 피보험자에게 알려야 할 사항을 제대로 설명하였다고 보기 어려워, 본 건 계약에 대해 계약전 알릴의무 위반을 적용하여 암보험금 지급을 거절하는 것은 부당한 것으로 판단됨. (2002.1.21. 조정번호 제2002-4호)

가. 사실관계

신청인은 1999.12.7. 자신을 피보험자로 하여 건강보험에 가입한 후 2001.7.20. ○○병 원에서 위암으로 진단 받음.

신청인은 1996.12.19. ◇◇의원에서 급성위염으로 진단받은 후 1997.9.13. 동 의원에서 만성위염으로 진단 받고, 1999.12.3.까지 수십차례 통원하면서 7일이상 투약치료를 받는 등 지속적인 치료를 받은 사실이 있음. 신청인의 과거 건강상태와 관련하여 청약서 에는 자궁근종으로 치료받은 사실이 있다고 기재되어 있으나 위염과 관련하여 치료받은 사실은 기재되어 있지 아니하고, 자필 서명란에는 신청인의 생질녀가 대신 자필서명 하였음.

2001.9.3. 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 본 건 계약을 해지 처리함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

보험가입 당시 중요한 사항을 설명 듣지 못한 상태에서 청약서에 생질녀가 대신 자필 서명을 하였고, 과거 위염치료 사실을 알려야 한다는 사실도 몰랐으므로 그 치료사실을 알리지 않았음을 이유로 하여 계약을 해지처리하고 위염과 위암과의 인과관계가 있다는 이유로 암보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

본 건 계약의 모집인은 청약당시 신청인이 같이 있던 생질녀에게 대신 서명을 하라고 시켰다고 진술하고 있고, 신청인이 보험 가입전 위염으로 장기간 치료받은 사실이 있음 에도 이를 알리지 않았으므로 계약을 해지 처리한 것임. 또한, 의료경험칙상 위염은 위암으로 진행된다고 알려져 있어 계약전 알릴의무 위반과 보험사고간에 인과관계가 있으므로 암보험금 지급거절은 정당함.

다. 위원회의 판단

◆ 본건의 쟁점은 청약서에 피보험자가 직접 자필서명을 하지 않은 경우 피보험자가 위염 치료사실을 알리지 않은 것에 대해 계약 전 알릴의무위반을 적용할 수 있는지 여부임.

 
(1) 계약전 알릴의무 위반 관련 약관 규정

당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있으며, 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있음.

(2) 계약전 알릴의무위반 적용가능 여부

본 건 계약전 알릴의무와 관련하여 청약서에서 피보험자가 최근 5년이내에 위염 등으 로 계속 7일이상 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사를 받은 적이 있는지 여부를 묻고 있으므로 계약자 겸 피보험자인 신청인은 위염치료 사실을 알려야 하나, 신청 인이 청약서에 직접 자필서명을 하지 않은 상태에서 단순히 모집인이 아픈데 없냐고 물은 사정만으로 신청인에게 알려야 할 사항을 제대로 설명하였다고 보기 어려우므로 본 건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용하기 어렵다고 판단됨.

한편 본 건 계약에 대하여 계약전 알릴의무 위반을 적용할 수 없으므로 계약전 알릴의무 위반과 보험사고 간의 인과관계 존재여부는 더 나아가 살펴볼 필요가 없음.

라. 결 론

본 건 계약에 대하여 계약전 알릴의무 위반을 적용할 수 없으므로 피신청인은 보험계약을 원상 회복하여야 하며, 암치료 자금도 지급하여야 할 것으로 판단됨.