4. 장해 및 수술 해당 여부/(2) 수술 해당 여부17 안면함몰 치료를 위한 성형수술이 상해로 인한 반흔 등을 제거하기 위한 성형수술에 해당하는지 여부 (기각) 신청인은 운동 중 얼굴에 야구공을 맞아 안면골격이 함몰되는 상해를 입고, 원상회복을 위하여 입술 안쪽을 절개하여 함몰부위 뼈를 나사로 고정하는 수술을 받고 보험금(성형수술비)을 청구하였는데, 약관에서 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료, 즉 1차 치료 후에도 회복되지 아니하고 남아 있는 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대해서 보상하는 것으로 보아야 하며, 본 건의 경우 함몰을 복원하는 성형수술 자체가 주된 치료이므로, 피신청인은 보험금 지급 책임이 없음. (2008.9.23. 조정번호 제2008-71호) 2020. 10. 23. 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부 (인용) 한국표준사인분류 중 "인슐린의존당뇨병(E10)"의 상세내역은 "눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)" 등으로 기술하고 있고, "눈 합병증을 동반한 당뇨병(E10.3+)"의 내용은 "당뇨 백내장(H28.0*), 당뇨망막병증(H36.0*)"으로 규정하고 있으며, 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 "증식성 당뇨망막병증(H36.0*)으로 규정하고 있으며, 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 "증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)"으로 기재되어 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 여성만성질환에 해당함. (2007.11.20. 조정번호 제2007-93호) 2020. 10. 22. 자궁소파술이 수술에 해당하는지 여부 (인용) 자궁소파술은 임신과 관련된 치료 뿐 아니라 자궁출혈의 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종의 진단 및 제거, 자궁내막 증식증에 대한 조직검사, 암발생 여부 등에 이용되며, 그 수술방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로서 위 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 부함하고 2종 수술에 해당한다고 판단됨. (2007.5.22. 조정번호 제 2007-34호) 2020. 10. 22. 고주파열치료가 수술에 해당하는지 여부 (기각) 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며, 또한 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려움. (2007.4.24. 조정번호 제2007-22호) 2020. 10. 22. 에탄올 주입술이 수술에 해당하는지 여부 (기각) 에탄올주입술은 초음파 등 영상장비를 이용하여 치료하려는 병소의 위치를 확인 후 병소를 주사기로 천자하여 그 내용물을 흡인 후 일정량의 에탄올을 주입하고 약 2~10분 정도 기다렸다가 주입했던 에탄올을 다시 흡인·제거하는 치료행위로 천자, 흡인 등의 조치에 해당되는 바, 신청인이 시행받은 에탄올주입술은 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라고 보기 어렵다 할 것임. (2007.3.27. 조정번호 제2007-10호) 2020. 10. 21. 실리콘오일제거술이 당뇨치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당 여부 (인용) 실리콘오일제거술은 실리콘오일 삽입 후 일정기간이 경과하여 망막의 재유착이 안정적으로 유지되면 삽입한 실리콘오일을 제거하는 수술로, 이를 시행하지 않으면 백내장, 각막증등의 합병증이 발생할 수 있고, 의료칙상 실리콘오일 삽입시 제거술은 통상적으로 시행되는 것이므로, 이는 일련의 치료과정으로 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당함. (2006.10.24. 조정번호 제2006-66호) 2020. 10. 21. 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 4-10. 3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부 [인용] 담당 의사가 환자의 상태, 질병의 정도 등을 고려하여 불가피하게 나누어 시행할 수 밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 약관해석의 원칙에 부합하며, 사이버나이프 수 술은 종양 부위에만 방사선.. 2018. 12. 24. 이전 1 2 다음
